鹽酸美金剛對高齡中重度老年癡呆并發(fā)吸入性肺炎的影響

張德明 曹淑芳 譚瑞星 吳玉婷 蔡學(xué)究 林 里 陳 露 黃冬薇

(廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院干部病房三科 廣東省老年感染與器官功能支持重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣東 廣州 510010)

85歲以上老年人癡呆發(fā)病率高達(dá)20%〔1〕。老年癡呆是吸入性肺炎的重要危險(xiǎn)因素之一〔2〕。近半數(shù)老年癡呆患者并發(fā)吸入性肺炎〔3〕。減少老年癡呆患者吸入性肺炎的發(fā)生，可降低老年癡呆患者過早病死風(fēng)險(xiǎn)。鹽酸美金剛能有效改善老年癡呆患者的認(rèn)知功能與日常生活能力〔1〕。本研究觀察鹽酸美剛對高齡中重度癡呆并發(fā)吸入性肺炎的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年2月至2012年2月我院干部病房患者34例，男28例，女6例;年齡85～94(平均87.3)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):符合美國精神病學(xué)會《精神疾病診斷和統(tǒng)計(jì)手冊》第4版(DSM-Ⅳ)癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)，簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)評分＜20分的中重度患者。排除標(biāo)準(zhǔn):①過敏體質(zhì)及對鹽酸美金剛過敏者;②急性譫妄狀態(tài)等意識障礙;③癲癇患者;④抑郁癥患者;⑤有嚴(yán)重心肝、腎、血液、內(nèi)分泌系統(tǒng)等疾病的患者。

1.2 吸入性肺炎診斷與治療 診斷標(biāo)準(zhǔn):①有明確的嗆咳誤吸史或痰內(nèi)混有食物殘?jiān)?②臨床表現(xiàn)符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會《醫(yī)院獲得性肺炎診治指南》〔4〕肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。治療包括:①迅速吸痰清理呼吸道，吸入量大時床邊纖維支氣管鏡清除誤吸物;②氧療;③止咳化痰，有氣喘者予以平喘;④針對吸入性肺炎病原學(xué)特點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療;⑤嚴(yán)密觀察病情變化，并發(fā)呼吸衰竭、急性心功能不全予以機(jī)械通氣和抗心力衰竭治療。

1.3 實(shí)驗(yàn)方法 采用自身對照研究。給藥前12 w進(jìn)行常規(guī)護(hù)理與非鹽酸美金剛抗癡呆治療，后12 w開始加服鹽酸美金剛(易倍申，丹麥靈北藥廠，規(guī)格10 mg/片)，第1周5 mg，1次/d，睡前服用;第2周改為5 mg，早晚各服用1次;第3周改為早晨5 mg、晚上10 mg服用;第4周改為10 mg，早晚各1次。維持該劑量至12 w結(jié)束，其他治療不變。

1.4 觀察指標(biāo) 在治療前和治療后第12周進(jìn)行MMSE和日常生活動能力(ADL)評分。分別觀察給藥前后12 w期間吸入性肺炎的發(fā)生例數(shù)，單個病人吸入性肺炎次數(shù)、再次發(fā)生間隔天數(shù)，計(jì)算總體發(fā)生率;因吸入性肺炎死亡人數(shù)，并計(jì)算病死率。治療前及結(jié)束時均行血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、心電圖、胸片或胸部CT檢查。記錄可能發(fā)生的不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 病死率 治療前有4例因吸入性肺炎死亡。其中2例死于膿毒血癥并發(fā)多器官衰竭，1例死于并發(fā)成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)，1例死于并發(fā)急性頑固性心衰竭。治療后30患者中只有1例死于吸入性肺炎并發(fā)膿毒血癥、多器官衰竭。治療后因吸入性肺炎病死率(3.3%)顯著低于治療前(11.8%)(P＜0.01)。

2.2 吸入性肺炎情況 治療前28例發(fā)生吸入性肺炎。其中發(fā)生1次者5例，2次者14例，3次者9例，累計(jì)60人次，人均2.2次，平均間隔36.0 d。治療后13例發(fā)生吸入性肺炎。其中發(fā)生1次者4例，2次者7例，3次者2例，累計(jì)24人次，人均1.8次，平均間隔74.8 d發(fā)生一次肺炎，治療前后吸入肺炎發(fā)生人數(shù)、發(fā)生率，總?cè)舜螖?shù)，人均次數(shù)，平均間隔時間差異顯著(均 P＜0.01)。

2.3 MMSE、ADL量表評分 30例患者治療12 w后MMSE評分提高4.3分(P＜0.01);ADL評分下降7.9分(P＜0.01);治療12 w后患者認(rèn)知功能、癡呆程度及ADL均有改善(均P＜0.05)。見表1。

2.4 不良反應(yīng) 服用美金剛期間3例出現(xiàn)頭暈、頭痛、疲勞癥狀，2例出現(xiàn)輕度惡心癥狀，1例早期出現(xiàn)短暫興奮、多語，隨后均自行緩解，不影響繼續(xù)用藥。除外并發(fā)吸入性肺炎期間，所有患者治療期間生命體征平穩(wěn)，血尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖均無明顯變化。

表1 34例癡呆患者治療前后各量表評分結(jié)果(±s，分)

表1 34例癡呆患者治療前后各量表評分結(jié)果(±s，分)

時間點(diǎn) n MMSE ADL治療前34 14.3±2.2 47.4±8.3治療后 30 18.6±3.5 39.5±6.6 P值 ＜0.01 ＜0.05

3 討論

年齡與癡呆程度又是吸入性肺炎獨(dú)立的危險(xiǎn)因素〔5〕。本研究結(jié)果顯示高齡中重度癡呆患者觀察12 w吸入性肺炎，遠(yuǎn)高于其他老年癡呆人群〔3〕，本研究結(jié)果初步說明高齡中重度癡呆患者極易反復(fù)多次發(fā)生吸入性肺炎，有較高病死率，鹽酸美金剛通過有效改善癡呆臨床癥狀，部分減輕癡呆程度，可減少吸入性肺炎反復(fù)多次的發(fā)生，降低病死率，減少過早死亡風(fēng)險(xiǎn)，無明顯毒副作用、耐受性良好。但減輕癡呆程度可能降低吸入性肺炎風(fēng)險(xiǎn)的具體機(jī)制尚不明確，可能與老年癡呆發(fā)病機(jī)制和鹽酸美金剛的藥理作用相關(guān)。

老年性癡呆是腦內(nèi)和認(rèn)知功能有關(guān)的神經(jīng)元丟失所導(dǎo)致疾病。神經(jīng)元突觸間隙過多的谷氨酸，使 N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體被過度激活，離子通道長時間開放，鈣離子過度內(nèi)流，使細(xì)胞內(nèi)的酶被激活引起神經(jīng)元死亡是神經(jīng)元丟失的主要原因。美金剛是一種低親和力非競爭性的NMDA受體拮抗劑，可抑制由于NMDA受體受到慢性過度刺激引起的鈣離子內(nèi)流〔6〕，降低神經(jīng)纖維細(xì)胞淀粉前體蛋白及淀粉蛋白肽-β〔7〕，拮抗炎癥損傷〔8，9〕，從而保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞活性、防止神經(jīng)元丟失，有效改善老年癡呆患者的認(rèn)知功能與ADL。另有研究表明鹽酸美金剛尚能保護(hù)非認(rèn)知功能區(qū)域神經(jīng)元細(xì)胞活性，如通過增加大腦邊緣皮層腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)mRNA表達(dá)、誘導(dǎo)BDNF受體亞型嗜神經(jīng)性酪氨酸激酶受體2(trkB)或通過抑制5-羥色胺3(5-HT3)受體及煙堿型膽堿受體，對神經(jīng)細(xì)胞產(chǎn)生保護(hù)作用〔10〕，從而影響額、顳、頂區(qū)的腦電功率〔11〕、改善以上區(qū)域神經(jīng)細(xì)胞功能。鹽酸美金剛減少高齡中重度癡呆患者吸入性肺炎發(fā)生率，一方面可能與通過減輕癡呆程度，有效改善老年癡呆患者的認(rèn)知功能與ADL，另一方面可能與通過改善其他大腦中樞如皮層神經(jīng)功能，提高進(jìn)食配合度與吞咽動作的協(xié)調(diào)性，減少嗆咳、強(qiáng)化咳嗽反射保護(hù)作用相關(guān)，但尚需進(jìn)一步研究。本研究僅是一個小樣本、短期的初步臨床觀察，鹽酸美金剛減少老年癡呆患者吸入性肺炎的遠(yuǎn)期效果，有待大樣本、長期的臨床研究證實(shí)。

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11 孫家棟，周 暉，黃流清，等.鹽酸美金剛對輕、中度阿爾茨海默病患者短期認(rèn)知功能及腦電功率譜的影響〔J〕.第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2009;30(5):580-2.