老年急性心梗患者QRS時限異常與室性心律失常發生率的相關性

李則林 吳 英 (浙江省中西醫結合醫院特檢科心電圖室，浙江 杭州 30003)

急性心肌梗死(AMI)后的部分老年患者會出現室性心律失常(VA)的現象，特別是惡性的VA往往是引發AMI老年患者猝死的重要因素〔1〕。心室晚電位、碎裂QRS波(fQRS)等是目前全球研究AMI患者心電圖的熱點之一〔2〕。不管是心室晚電位還是碎裂QRS波均是造成QRS波群時限增寬的重要因素，本研究旨在探討老年AMI患者VA的發生率、心室晚電位及碎裂QRS波與QRS時限增寬的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年7月至2014年3月AMI老年患者114例，QRS波群時限具體測量方法:每個導聯均測量QRS波群起點與終點之間的距離，12導聯中有時限不一時，以最寬的QRS波群為準。QRS時限分組標準:QRS時限 ＞160 ms，120～160 ms，＜120 ms，分為A組36例，B組45例，C組33例。3組基線資料均無統計學差異(P＞0.05)。見表1。排除電解質紊亂、藥物影響、預激綜合征、風濕性心臟病、先天性心臟病及心肌病患者，剔除心電圖是起搏心電圖、預激綜合征、心室肥厚、束支傳導阻滯者。均為首次發生AMI。在AMI發生后的6 h～3 d內采集心電圖。

表1 3組基線資料的比較(±s)

表1 3組基線資料的比較(±s)

A組(n=36)B組(n=33)F/χ2 值 P值C組(n=45)20/16 25/20 18/15 2.476 0.23年齡(歲) 65.8±5.6 66.4±10.6 66.2±7.4 0.433 0.65體質指數(kg/m2)21.5±1.9 21.3±3.0 21.2±2.2 1.180 0.47高血壓(n) 19 24 17 3.980 0.16糖尿病(n)男/女(n)8 10 6 2.334 0.33

1.2 常規心電圖 在安靜的環境中，患者取平臥狀休息5 min，采用由日本光電公司生產的十二導聯心電圖機，描記心電圖時選擇12導聯，觀察QRS時限的分布狀況。

1.3 動態心電圖 VA的指標:參照室性期前的收縮LOWN分級分成0(未發生室性期前收縮的現象)、Ⅰ(單個、偶發出現低于30個/h的室性期前收縮)、Ⅱ(單個或頻發出現不低于30個/h或720次/24 h的室性期前收縮)、Ⅲ(多形性、多源室性期前收縮)、ⅣA(室性期前收縮連發成對)和ⅣB(連續超過3個室性期前收縮)、Ⅴ(Ron T現象)。心率變異性(HRV)的指標:參照HRV時域法的指標:三角指數;超過50 ms百分比(pNN50)的相鄰正常R-R間期差值;相鄰正常R-R間期差值的均方根(RMSSD);連續5 min 24 h正常R-R間期的標準差(SDANN);24 h正常R-R間期的標準差(SDNN)。

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0軟件進行單因素方差分析和χ2檢驗。

2 結果

2.1 3組 LOWN分級指標比較 3組Ⅲ級(χ2=7.903，P=0.019)、ⅣB(χ2=8.962，P=0.011)級 VA 發生率有統計學差異，且均為A組發生率最高，C組最低。見表2。

表2 3組LOWN分級指標比較(n)

2.2 3組HRV指標比較 3組 SDNN、SDANN、RMSSD、pNN50(%)和三角指數均有顯著差異(P＜0.01)，且均為A組最低，C組最高。見表3。

表3 3組HRV指標比較(±s)

表3 3組HRV指標比較(±s)

A組(n=36)B組(n=45)C組(n=33)F值 P值73.2±26.5 98.7±44.3 139.5±80.4 6.735 ＜0.01 SDANN(ms)60.6±29.5 70.4±24.5 90.8±32.6 8.876 ＜0.01 RMSSD(ms)39.3±25.4 40.2±28.3 61.9±40.3 5.523 ＜0.01 pNN50(%) 4.7±3.2 6.7±5.2 14.8±11.0 8.094 ＜0.01三角指數SDNN(ms)16.8±8.6 20.1±8.1 25.9±7.9 7.992 ＜0.01

3 討論

QRS時限增寬的常見原因有室內傳導出現異常，心室肥厚，存在 fQRS波，心室晚電位陽性，預激癥候群，血鉀超過8 mmol/L等〔3〕。其中出現fQRS波與心室晚電位陽性是引起VA的最常見高危因素。AMI老年患者容易伴發心律失常，尤其是VA的發生率極高〔4〕。QRS時限增寬最常見的發病機制是心室內不正常的傳導導致激動不能沿心室內特殊傳導系統正常傳遞，引起QRS波除極時限增寬〔5〕。電生理研究顯示，fQRS能體現心室碎裂電位，說明患者有導致心律失常事件發生的病理基礎存在。研究證實冠心病有fQRS波的患者更加容易發生心律失常的事件〔6〕。

本研究結果提示QRS波群時限增寬與室性心動過速及成對、多形性、多源室性期前收縮等的惡性心律失常現象有關，說明老年AMI患者的心電圖中QRS波群時限＞160 ms或120～160 ms的患者與出現的VA時間可能相關〔7〕，尤其是惡性的VA，有助于對發生惡性心律失常現象的預測，能作為老年患者發生AMI后出現VA現象的一個預警指標。在Ⅴ級的VA方面，3組指標的比較無統計學差異，考慮與受限的樣本例數有關〔8〕。

目前HRV是對心臟的自主神經活動進行評估的可靠指標之一，HRV的下降已被公認為是獨立預測AMI后死亡及惡性心律失常的一項強有力的指標。本研究結果說明QRS時限＞120 ms者，尤其QRS時限＞160 ms者與AMI患者的HRV可能相關，參照HRV下降的程度判斷AMI患者的危險水平，在評估AMI預后上有著非常重要的臨床價值〔9〕。

1 Ahn MS，Kim JB，Yoo BS，et al.Fragmented QRS complexes are not hallmarks of myocardial injury as detected by cardiac magnetic resonance imaging in patients with acute myocardial infarction〔J〕.Int J Cardiol，2013;168(3):2008-13.

2 Naruse Y，Tada H，Harimura Y，et al.Early repolarization is an independent predictor of occurrences of ventricular fibrillation in the very early phase of acute myocardial infarction〔J〕.Circ Arrhythm Electrophysiol，2012;5(3):506-13.

3 Balta S，Demirkol S，Kucuk U，et al.Fragmented QRS in patients with acute myocardial infarction〔J〕.Heart Lung，2013;42(6):448.

4 Marill KA.Diagnostic testing and the average absolute likelihood ratio:application to diagnosing wide QRS complex tachycardia and other ED diseases〔J〕.Am J Emerg Med，2012;30(9):1895-906.

5 Erikssen G，Liestol K，Gullestad L，et al.The terminal part of the QT interval(T peak to T end):a predictor of mortality after acute myocardial infarction〔J〕.Ann Noninvasive Electrocardiol，2012;17(2):85-94.

6 Smith SW，Dodd KW，Henry TD，et al.Diagnosis of ST-elevation myocardial infarction in the presence of left bundle branch block with the ST-elevation to S-wave ratio in a modified Sgarbossa rule〔J〕.Ann Emerg Med，2012;60(6):766-76.

7 Toledano K，Rozin AP.Early repolarization:innocent or dangerous〔J〕?Am J Med Sci，2013;346(3):226-32.

8 Ilkay E，Kacmaz F，Maden O，et al.A new electrocardiographic marker of myocardial reperfusion in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction treated with primary percutaneous intervention:the value of QRSduration〔J〕.Euro Interv，2012;7(12):1406-12.

9 Ishihara M，Asakura M，Kimura K，et al.Trial design and rationale of TY-51924 as a novel Na+/H+exchanger inhibitor in patients with ST-elevation acute myocardial infarction undergoing percutaneous coronary intervention〔J〕.J Cardiol，2014;63(1):82-7.