老年功能性淚溢患者下瞼松弛矯正術后淚膜和淚液蛋白的特點

邵 毅 裴重剛 余 瑤 高桂平 楊繼玲 黃 歆 胡佩宏 涂 萍

(南昌大學第一附屬醫院眼科，江西 南昌 330006)

功能性淚溢(FE)多見于中老年人，單眼或雙眼同時受累，患者自覺流淚，迎風加重，伴有視物模糊，眼球干澀等不適，嚴重影響患者的日常工作與生活〔1〕。本研究分析FE患者眼表癥狀、淚膜四項及淚液蛋白，了解下眼瞼松弛對FE的影響及FE患者眼表及淚液蛋白的改變情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料與分組 采用前瞻性隨機對照研究方法，選取年齡、病程等重要非試驗因素，按不平衡指數最小的分配原則將2010年6月至2014年6月在南昌大學第一附屬醫院確診的因下眼瞼松弛而導致的FE老年患者60例(60只眼)隨機分為兩組，A組男18例18只眼、女12例12只眼，平均年齡(69±5)歲;B組男16例16只眼、女14例14只眼，平均年齡(68±6)歲。術前兩組患者性別、病程〔A/B:(7±3)年/(6±5)年〕、年齡無統計學差異(P＞0.05)。根據“80%把握度下每組樣本例數公式n=15.6R+1.6”確定本研究各組樣本量約30例〔2〕。本研究涉及的全部研究方法均遵循《赫爾辛基宣言》，符合醫學倫理學原則并獲得醫院醫學倫理委員會批準。受試患者均對本研究知情同意，均簽署知情同意書。

1.2 入選標準 ①FE患者選擇標準:患者主訴流淚，下眼瞼松弛，淚道沖洗證實淚道通暢，無膿性反流物。②眼瞼張力測試:用食指向下向外牽拉下眼瞼，使下瞼離開眼球，眼瞼的位置自行恢復所需時間大于2 s。排除標準:①角膜病變、葡萄膜炎、視網膜病變、視神經病變及玻璃體混濁等眼部疾病的患者;②高血壓、腎臟疾病及全身結締組織病及自身免疫性疾病患者;③有內眼及屈光手術史及眼部外傷史;④術前應用影響淚液分泌及淚膜穩定性藥物如抗青光眼藥物、人工淚液、皮質類固醇藥物等;⑤其他術中術后并發癥患者;⑥資料不全，影響對療效判定的患者。

1.3 手術方法 所有患者術前行視力、裂隙燈、眼底等規檢查檢查。A組行外側瞼板條懸吊術〔3〕;下瞼局部麻醉后切開外眥15 mm，游離外側下瞼，剪除或切除約3～4 mm末端的部分全層瞼緣組織，在下瞼板下緣切開結膜和瞼板長約7～8 mm。制作8 mm×5 mm的外側瞼板條，沿灰線部位剖開，切除部分前層皮膚及后層瞼板條組織，用4-0滌綸線以縱向褥式縫合方式縫合外側瞼板條，將該瞼板條略向外上縫合于外側眶骨膜上相當于原外眥韌帶止端處，褥式縫合瞼板及眼瞼皮膚。B組行Kuhnt瞼板三角切除術:眼瞼局部麻醉后用11號刀片在瞼緣由中間向外眥部切開唇間線，由緣間切口深部剝離下瞼，剪去基底向瞼緣的三角形瞼板，褥式縫合瞼板及眼瞼皮膚 。氧氟沙星眼膏包眼，術后使用氧氟沙星眼液點眼。所有患者于術后2周、3個月時測裸眼視力、淚膜四項及屈光狀態，術后1個月檢查角膜厚度。

1.4 觀察指標

1.4.1 療效判定 治療2 w后觀察療效。治愈:患者雙眼無溢淚現象;顯效:患者自覺雙眼溢淚癥狀明顯減輕;無效:患者自覺雙眼溢淚癥狀無變化。總有效率=治愈率+顯效率。

1.4.2 眼表癥狀評分和眼表指數(OSDI) 干眼癥狀:視疲勞、干澀感、異物感、燒灼感、畏光、疼痛、流淚及眼紅。詳細詢問患者眼部有無干澀、異物和視疲勞等主觀不適感，無癥狀為0分，偶爾出現癥狀為0.5分，間斷出現輕度癥狀為1分，持續出現明顯癥狀為2分。OSDI量表問卷包括12個問題，內容涉及眼表癥狀、視覺相關功能、環境刺激三個方面。分值為0～100分，評分與患者的主覺嚴重程度具有良好的相關性，分數越高表明患者主覺B組行程度越嚴重。OSDI評分采用2000年Nelson等〔4〕設計量表的中文譯本進行問卷調查。

1.4.3 淚膜四項〔5〕淚膜破裂時間(BUT)、角膜熒光素染色(FL)、基礎淚液分泌試驗(ST)及淚河高度測量，檢查另一眼(未手術眼)作為對照。分別于術前、術后1 d、1 w、2 w、1個月及3個月對患者行眼表癥狀評分、淚液蛋白測定、角膜知覺計檢查和共聚焦顯微鏡檢查。

1.4.4 淚液蛋白測定 用毛細吸管吸取患者下淚河約20μl非刺激性淚液，置于-80℃冰箱中保存。以小牛血清白蛋白為標準，Brandford法測定淚液總蛋白含量。乳鐵蛋白(LF)測定采用放射免疫分析法〔6〕:取淚液樣品10μl，生理鹽水1∶100稀釋，制作標準曲線后計算出乳鐵蛋白含量。分泌型免疫球蛋白A(sIgA)檢測采用酶聯免疫吸附法(ELISA)〔7〕溶菌酶(LZM)含量采用試管比濁法測定，染色菌液制備、LZM標準液配制及標準曲線的繪制均按說明書進行。

1.5 統計學方法 采用SPSS15.0統計軟件進行χ2檢驗或t檢驗。

2 結果

2.1 手術前后兩組臨床效果比較 隨訪6個月，A組總有效率為90.0%(治愈21例，顯效6例，無效例)明顯高于B組70.0%(治愈 9例，顯效 12例，無效 9例)(χ2=8.632，P＜0.05)。

2.2 手術前后兩組間各時間點眼部癥狀比較 術前干眼癥狀陽性患者分別為A組16例(53.3%)和B組15例(50.0%)，差異無統計學意義(χ2=0.126，P＞0.05)，兩組各癥狀間差異均無統計學意義(P＞0.05)。術后1 w，兩組干眼癥狀陽性患者沒有變化，各癥狀中干澀感、異物感、燒灼感、畏光、疼痛、眼紅和流淚比較差異均有統計學意義(P＞0.05)。術后1個月，兩組患者干眼癥狀陽性患者較前略有減少，分別為A組15例(50%)和B組12例(40%)，兩組干澀感、異物感、畏光、疼痛、眼紅和流淚比較差異均有統計學意義(P＜0.05);術后3個月，A組患者干眼癥狀陽性6例(20.0%)，B組干眼癥狀陽性12例(40.0%)，兩組患者其余各癥狀間差異有統計學意義(P＜0.05)。術后1 w，兩組患者各亞癥狀較術前無明顯增加(P＞0.05);術后1個月患者各亞癥狀，較術前稍有增加(P＜0.05);術后3個月，患者各亞癥狀較術前有明顯增加(P＜0.05)。

2.3 兩組患者手術前后眼表癥狀評定和淚膜修復情況比較兩組患者術前的OSDI、BUT、ST、淚河高度及FL相比，差異均無統計學意義(tOSDI=0.537，tBUT=0.731，t淚河高度=0.836，tST=0.442，tFL=0.429，P ＞0.05);術后1 w 兩組患者 ST、淚河高度及 FL 相比，差異均有統計學意義(tST=12.684，t淚河高度=16.473，tFL=10.235，P ＜0.05)，兩組患者 OSDI、BUT 相比，差異無統計學意義(tOSDI=0.621，tBUT=0.725，P＞0.05);術后3個月兩組患者的OSDI、BUT、ST、淚河高度及FL相比，差異均有統計學意義(tOSDI=9.852，tBUT=10.394，t淚河高度=9.932，tST=10.192，tFL=8.894，P ＜0.05)。A 組患者手術后 1 w，BUT、ST、淚河高度均有變化，差異有統計學意義(tABUT=9.736，tA淚河高度=9.682，tAST=7.023，P ＜0.05)，術后第3 個月時患者的 OSDI、BUT、ST、淚河高度及FL均有變化，差異有統計學意義(tAOSDI=9.146，tABUT=10.648，tA淚河高度=7.849，tAST=8.832，tAFL=7.864，P＜0.05);B組患者手術后，BUT、ST、淚河高度與術前比較差異有統計學意義(tBBUT=7.782，tB淚河高度=5.784，tBST=8.732，P＜0.05)，至術后第3個月時患者OSDI、BUT、ST、淚河高度及FL也均有變化，差異有統計學意義(分別為tBOSDI=7.754，tBBUT=6.638，tB淚河高度=10.147，tBST=7.854，tBFL=9.674，P ＜ 0.05)。見表1。

2.4 手術前后兩組間各時間點角膜知覺和淚液蛋白對比 手術前，兩組患者淚液中TP、LF、LZM和sIgA無統計差異(tTP=0.365，tLys=0.853，tLac=0.526，tNFB=0.574，tCS=0.825，P ＞0.05);術后1 w，兩組患者TP、LF、LZM和sIgA較術前均有不同程度下降，但兩組間比較無差異(P＞0.05)，術后1個月及3個月，兩組患者淚液TP、LF、LZM及sIgA較術前均有不同程度提高，但兩組間比較無差異(P＞0.05)，見表2。

表1 兩組患者手術前后眼表癥狀評定情況(x ± s，n=30)

表2 兩組患者手術前后淚液蛋白情況比較(x ±s，n=30，ρ·g－1·L－1)

3 討論

FE多見于中老年患者，屬眼科常見病、多發病，病因主要包括淚道泵功能不全、球結膜松弛癥、淚阜肥大、下眼瞼松弛、淚點和眼瞼位置異常等〔8～10〕。有研究表明下眼瞼松弛可導致淚道泵功能不全，引起FE〔11〕。還有研究表明可采用外眥韌帶緊縮術、瞼板帶狀切除術、眼瞼外眥帶狀切除術、眼瞼緊縮術等手術方法治療眼瞼松弛引起的溢淚〔12，13〕。

實驗篩選FE患者時排除了淚道泵功能異常、球結膜松弛癥、淚阜肥大、淚點及眼瞼位置異常、鼻炎等可能引起FE的原因，旨在研究下眼瞼松弛對FE的影響〔14〕。Kuhnt瞼板三角切除術是瞼外翻的傳統治療方法，而外側瞼板條懸吊術是國外常用的治療下瞼外翻及下瞼松弛的手術方法，這種手術可通過縮短外側瞼板，緊張外眥韌帶，有效地提高眼瞼張力。通過張力的提高，瞬目時眼輪匝肌能夠有效地作用在眼瞼，推動淚液向淚小點流動。眼瞼張力提高也能增加淚囊壁的牽拉力，造成壓力差有助于淚液進入淚囊及鼻淚管。該手術方式具有術中出血少，疤痕小，不會形成瞼緣切跡，簡單易行，恢復時間短的優點，對于外眥韌帶松弛的患者起到緊張外眥韌帶的作用。

本實驗測定患者的淚膜功能，發現老年FE患者淚膜穩定性明顯異常，兩種不同手術方式對淚膜影響也不同。兩種手術對FE患者BUT、ST、淚河高度、FL均有影響。研究結果表明，FE患者淚膜穩定性下降，但術后3個月兩種眼瞼手術后BUT、ST、淚河高度、FL均有改善。此外，FE患者淚液的生成、流動、分布、排泄均可出現異常，引起眼表淚液學異常。淚液有形成分中90%以上為蛋白質，在眼表免疫防疫系統中起著重要的作用，淚液蛋白質的異常與疾病密切相關。淚膜中的LZM、LF、sI-gA及其他抗菌成分共同組成眼表的第一道防御屏障。其中LF具有抗菌、抗感染、免疫調節等作用，是保護眼表面不受外物入侵的主要防御力量;還可促進LZM的抗菌作用。與sIgA有協同作用。有研究顯示，FE能促進受損的角膜上皮細胞的愈合，其缺失可引起各種眼表疾病。因此，分析FE患者淚液的蛋白質組學改變有助于了解眼表微環境中的淚液蛋白改變情況，闡明FE的發病機制。考慮到功能性溢淚患者眼表環境的改變，可能會導致淚液蛋白異常。本實驗發現FE患者術后淚液蛋白有明顯改變，但兩組術后淚液蛋白變化趨勢并無明顯差異。

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