向“機組資源管理”要飛行安全

劉清貴

2013年，美國國家運輸安全委員會（NTSB）曾公布了對當(dāng)年7月7日（當(dāng)?shù)貢r間）韓亞航空02214航班“黑匣子”進行的第一輪分析結(jié)果。

事故前7秒：失事飛機駕駛室有飛行員提醒說“要提高速度”。

事故前4秒：失速預(yù)警振桿器（Stick Shaker）啟動。并向飛行員發(fā)出失速警報。

事故前1.5秒：機組決定復(fù)飛。此時，速度很明顯的小于137節(jié)（F/W顯示最小110節(jié)），油門開始加大。

隨即，飛機尾部撞在28號左跑道的防坡堤上，機尾脫落，飛機失控，偏出跑道。

還有資訊說，本次航班使用的是28號左跑道目視進近（下滑道GS不工作，但可參考PAPI燈），選擇襟翼30，對應(yīng)的進近速度137節(jié)。無風(fēng)切變。譯碼記錄器顯示油門一直偏小，導(dǎo)致飛行速度慢慢下降。到過程的最后，速度低了近20%。

事故發(fā)生在國外，但就事故教訓(xùn)而言，不存在國界，凡飛行員都該吸取。目前，根據(jù)官方公布的一些相對明確的信息，結(jié)合我們的實際，適當(dāng)校正管理策略、完善安全措施，這才是對公眾安全負(fù)責(zé)任的一種態(tài)度。

四個“如果”與CRM

這段時間，我有幸同許多飛行員就此事故交換了看法。他們認(rèn)為，如果采取了以下策略和措施，這架波音777還會摔嗎？

一是本次航班，如果李強國不是主操縱飛行員（PF），情況會如何呢？飛過舊金山機場的飛行員都說，這個機場屬于比較復(fù)雜的特殊機場，起降繁忙，三面環(huán)水，兩條跑道相距很近，加上又沒有下滑道引導(dǎo)。如果讓本次航班的實際機長李政民主飛，恐怕就不會是這種結(jié)局了。

二是本次航班，如果實施了程序要求的“標(biāo)準(zhǔn)喊話”和“交叉檢查”，飛行速度還會降低到近乎失速嗎？如果作為監(jiān)控飛行員（PM）的機長李政民嚴(yán)格實施了“交叉檢查”，就能及時發(fā)現(xiàn)副駕駛李強國的不正常操作。從NTSB公布的信息來看，到了撞地前的最后7秒，駕駛艙內(nèi)才出現(xiàn)“要提高速度”的喊話提示。

三是本次航班，如果機長李政民能夠切實履行“教員”的職責(zé)，還會以如此沒有技術(shù)含量的目視著陸造成飛機失事嗎？飛行教員的職責(zé)最起碼有兩條：第一是確保航班飛行安全;第二是監(jiān)控在航班中建立“運行經(jīng)歷”的飛行員的飛行操縱工作，將技術(shù)偏差控制在一定的標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)。顯然在這方面，機長李政民在本次航班的進近著陸過程中，并沒有針對副駕駛李強國制訂相應(yīng)的“監(jiān)視飛行”方案。

四是本次航班，如果機組資源管理（CRM）能夠更職業(yè)化一些，飛機還會在2名“萬小時級”的老飛行員手中摔掉嗎？韓亞航空和亞洲其他航空公司類似，東方文化氣息較濃，飛行技術(shù)等級森嚴(yán)，如果“技術(shù)大佬”在座上主飛，其他機組成員一般不大會提相左的意見。這次飛行事故的釀成過程，足有數(shù)十秒，但前期并沒有人對油門大小、對速度下降、對“能量管理”異常有過明確而大聲的提示和操縱“補臺”。

上述四個如果，每一個都能作為阻斷韓亞OZ214航班飛行事故發(fā)生的利器。多數(shù)飛行員亦贊同這樣的觀點，與其說該事故緣于技術(shù)訓(xùn)練、運行管理，倒不如說CRM不佳才是釀成事故的幕后推手。

向CRM要安全

飛行員的工作崗位，主要在駕駛艙，飛行的方式也是以機組為團隊的。“人的因素”項目對于保證飛行安全起著很大的提升作用。但飛行員精力有限，要當(dāng)一名合格的民航職業(yè)飛行員，就應(yīng)該不斷深化研究、不斷運用CRM的理論和原則，在規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)與機組資源管理的有機結(jié)合上狠下功夫。因此，向“機組資源管理”要飛行安全，不論是過去、現(xiàn)在還是將來，都是一條行之有效的途徑。

什么是CRM呢？實際上，它是指為達到安全、高效飛行目的，機組有效地利用所有可用資源（信息、設(shè)備及人力資源等），識別、應(yīng)對威脅，預(yù)防、糾正差錯，發(fā)現(xiàn)、處置非預(yù)期航空器狀態(tài)的過程。其核心內(nèi)容是權(quán)威、參與、決斷、尊重，通過有效提高機組人員的溝通技巧、提倡團隊合作精神、合理分派任務(wù)、正確做出決策來體現(xiàn)的。

“機長是保證飛行安全的最后一道關(guān)口。”這是中國民航的一大共識。航空事故調(diào)查表明，在“多人制機組”運行過程中，大部分事故與事故征候都涉及CRM問題。這類問題包括：溝通不暢、團隊決策不當(dāng)、領(lǐng)導(dǎo)不勝任、情景意識下降或喪失、工作負(fù)荷分配不均和運行資源管理不妥當(dāng)?shù)取＞科涓驹颍袃蓚€方面的問題尤其值得關(guān)注：第一，傳統(tǒng)飛行訓(xùn)練的重點在于培養(yǎng)飛行員的技術(shù)能力，對于心理狀態(tài)控制、團隊集體決策、共同工作效率的提高等CRM能力的培養(yǎng)明顯不足或者缺失。第二，隨著航空技術(shù)越來越先進，航空器控制自動化程度越來越高，飛行過程的控制方式由傳統(tǒng)的以“操縱”為主轉(zhuǎn)變?yōu)椤氨O(jiān)視——決策——控制”為主，更加強調(diào)在復(fù)雜系統(tǒng)工作環(huán)境中，人類角色的充分擔(dān)當(dāng)，從而對機組的CRM能力提出了更高的要求。在重視飛行技術(shù)知識與操縱技能培養(yǎng)的同時，抓好機組資源管理顯得尤其重要。

充分運用有效工具

人們通過大量的飛行實踐，總結(jié)出了保證飛行安全的六大工具，它們分別是“標(biāo)準(zhǔn)程序”、“標(biāo)準(zhǔn)喊話”、“交叉檢查”、“飛行簡令”、“檢查單”和“指令復(fù)誦與證實”。針對遠程長航線，為應(yīng)對潛在的疲勞風(fēng)險，需側(cè)重運用好“標(biāo)準(zhǔn)喊話”和“交叉檢查”兩種工具。

“標(biāo)準(zhǔn)喊話”是在駕駛艙內(nèi)，依據(jù)飛機和飛行標(biāo)準(zhǔn)程序要求，操縱飛行員與監(jiān)控飛行員之間憑借語言或手勢進行有效飛行信息交流的相對規(guī)范的一種行為方式。“標(biāo)準(zhǔn)喊話”主要由監(jiān)控操縱者向操縱者提供經(jīng)過自己校對的即時或潛在的信息。“標(biāo)準(zhǔn)喊話”有狹義和廣義之分。狹義者為各機型操作手冊規(guī)定的比較明確的喊話內(nèi)容，凡飛行員之間的信息交流則可劃入廣義者的范疇。

“標(biāo)準(zhǔn)喊話”是堅持CRM原則、積極搞好機組配合的重要內(nèi)容。喊話可以使兩名機組成員了解有關(guān)飛機系統(tǒng)工作、飛行狀態(tài)變化以及對方參與的情況。在應(yīng)“喊話”之時沒有進行標(biāo)準(zhǔn)喊話，則表明飛機系統(tǒng)或指示有故障，或者表明另一名機組成員有可能喪失了工作能力。在高負(fù)荷飛行階段，導(dǎo)致飛行錯誤或嚴(yán)重失誤的可能性增加。機組應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行“標(biāo)準(zhǔn)喊話”以建立良好的溝通，營造一個和諧的工作環(huán)境，使機組失誤的機會減至最低;同時，也會有更充分的時間對飛機實施嚴(yán)密地監(jiān)控。

美國國家運輸安全委員會的研究人員在選擇的37起重大飛行事故中，共認(rèn)定機組人員所犯錯誤為302個。其中，81%的飛機失事是機長在親自駕駛飛機時的錯誤決定造成了飛機墜毀。機長在出現(xiàn)錯誤決定后，副駕駛對機長的錯誤沒有提出異議，沒有進行“標(biāo)準(zhǔn)喊話”。機長做出的錯誤決定和其他機組人員對機長的錯誤不愿提出異議，在進行疊加之后，就造成了機長多于副駕駛操縱飛機時發(fā)生飛機墜毀事故的現(xiàn)象。美國國家運輸安全委員會對所有駕駛員就嚴(yán)防出現(xiàn)錯誤提出了八條具體要求，而將“要與同一駕駛艙飛行的駕駛員清楚地交換意見”即“標(biāo)準(zhǔn)喊話”列為第一條。

“交叉檢查”是加強個人和團隊監(jiān)控的標(biāo)準(zhǔn)安全慣例。有人對93起重大事故的原因及其所占比例進行過統(tǒng)計，其中“第二名機組成員交叉檢查不充分”占到了26%。交叉檢查從定義上看，是集體型的錯誤檢測工具。它很有效，是因為別人比我們自己可能更容易地檢測到一些錯誤。交叉檢查是對人的注意力單通道性的最好彌補。飛行員交叉檢查或監(jiān)督他人的行為動作就是利用冗余系統(tǒng)防止人為差錯的一種備受推崇的飛行方式。CRM強調(diào)了機組成員為一個整體進行工作，它可以保證機組不致于因個人失誤導(dǎo)致整體出差錯。交叉檢查的實質(zhì)，就是檢查主體充分利用盡可能多的判斷手段，對檢查客體（其中也包含另一主體所做的動作及因此而收到的效果）進行證實性核查，力求發(fā)現(xiàn)不妥之處，并及時加以彌補，以確保飛機在安全裕度內(nèi)運行。