湯宜朗：藥物濫用，減少危害更務實

1990年，中國登記在冊的毒品濫用者人數為7萬人，而到了2013年，這一數字達到了247萬人，在20余年的時間內增加了35倍。與毒品濫用（尤其是注射毒品濫用）相關的違法犯罪、人類免疫缺陷病毒（Human Immunodeficiency Virus，簡稱HIV）感染及艾滋病也以驚人的速度增加。

解決所有這一切，需要有一套切實有效的毒品防止策略。中國2008年頒布了新的《禁毒法》，里面明確摒棄了單純以懲罰為主的策略，鼓勵藥物濫用者自愿接受治療或在所屬社區接受社區治療。此外，國家還著力推廣美沙酮維持治療。這些觀念以及實踐上的轉變，實際上反映了人們對藥物濫用性質的認識開始改變。但遺憾的是，從總體上來看這些改變還遠遠不夠，所開展的項目覆蓋的人數仍相當有限。

縱觀全球范圍內針對藥物濫用的防治策略，大多強調減少供應與減少需求并重。但近30年來，從歐洲一些國家開始，出現了旨在減少藥物濫用不良后果的一些策略，稱為“減少危害”策略，并逐漸擴展到美國、加拿大以及亞洲的一些地區，逐漸深入人心。以中國香港為例，他們早在10多年前就率先提倡“三減并行”。中國大陸實施的美沙酮維持治療、清潔針具交換項目，顯然屬于這一思想的產物。

減少危害是一種策略

減少危害是指應用各種措施和方法，減少藥物濫用及相關行為的不良后果的一種整體策略。

嚴格地說，減少危害不是一種具體的方法，而是一種思想，它包括的內容很寬泛。比如，由靜脈使用改為燙吸是進步，由多人共用污染的針具改為使用清潔的針具是進步，由吸食街頭毒品改為美沙酮維持是進步，從性濫交或性生活毫無防范到主動使用避孕工具也是進步。對飲酒者而言，從終日飲酒改為每日適量是進步，從每飲必醉到偶爾醉酒也是進步。對吸煙者而言，減少吸煙量是進步，從吸煙改為嚼尼古丁口香糖也是進步……如此等等。

減少危害的思想雛形，最早可追溯至20世紀70年代，當時在荷蘭和瑞典等國家就已經出現了類似的實踐。但是，真正形成一種有意識的活動則是在20世紀80年代初期。這一思想的形成有如下幾方面因素：首先，人們注意到，很多藥物濫用者往往難以或根本不可能徹底戒除，徹底戒除的目標往往只是空中樓閣；第二，許多藥物濫用者居住及營養等基本生活狀況相當差，而且他們對自身行為的不良后果很少顧及，要想幫助他們，就必須從這些基本的方面著手；第三，HIV感染以及艾滋病的出現與蔓延，對這一思想的形成起了關鍵的推動作用。

提出這一思想的學者認為，主張減少危害與主張徹底戒除的目標并不互相排斥。我們仍可以將徹底戒除當成理想的目標，但與此同時又持務實的態度，承認有一部分人不能完全戒除。

針具交換

雖然減少危害的具體實施方案有很多，但得到關注最多、被研究得最充分的要數以下兩個項目：針具交換項目（注射器交換項目）以及美沙酮維持治療。

針具交換項目在艾滋病的預防方案中占據中心地位。人們注意到，艾滋病是吸毒嚴重的并發癥之一，而要減少其危害可以采取多種措施，包括交換針具、美沙酮維持療法、教育性的預防措施等。減少危害的策略旨在讓高危人群作出一定的行為改變，減少高危行為的危害。

為靜脈藥物濫用者提供針具交換服務，首先于1984年在荷蘭開展，2年后傳到了英國和瑞典。美國則到1988年才在華盛頓開展。1989年，這一項目獲得地方政府的財政支持，以減少因吸毒而產生的各種感染。不久，美國10多個大小城市相繼提供此項服務，有的由官方的衛生部門主持，有的則由民間的艾滋病團體主辦。此外，加拿大、新西蘭、澳大利亞等國家都在2000前后開展了這項活動。盡管針具交換是西方國家首先推行，但發展中國家也廣為應用，如巴西、泰國、越南、尼泊爾等。尼泊爾加德滿都的針具交換項目可能是亞洲最成功的，該項目始于1990年，由受過培訓的社會工作者和初級衛生保健人員組成流動宣傳隊，發給吸毒者清潔的針具，收回用過的針具，并為吸毒者進行防病宣傳，還為他們提供簡單的醫療服務。它不僅控制了注射毒品人群的艾滋病流行，還把艾滋病知識和預防活動延伸到了其他人群，包括性工作者和社區的一般人群。

針具交換方案提供的服務包括提供經過消毒的針具，進行安全注射的教育，如何預防艾滋病，如何進行安全的性生活，HIV檢測，戒毒治療方法，一般的醫療保健，理財，衣著，住房等。此外，還讓藥物濫用者有機會與健康人群接觸，學會健康的生活方式。總體上說來，針具交換方案較為簡單而切實可行。

2003年初，中國首次在境內采取發放清潔針頭的防范艾滋病措施。到目前為止，絕大多數研究發現，采用針具交換方案可有效降低高危行為，包括共享針具、重復使用針具或使用不潔針具等。國內來自若干地區的研究也都得出了同樣的結論。

當然，對這一計劃也有持反對意見者。他們的主要論點是，這樣一來有可能鼓勵或助長吸毒行為。國內在試點初期也常常遇到民眾的質疑或反對，認為設立清潔針具交換點等于變相鼓勵吸毒。

為了使針具交換計劃收到更好的效果，必須營造比較友好的氣氛，而且在具體實施時，要注意選擇合適的地點、時間以及方式。要充分了解吸毒者自身的心理及行為特點，并且要選擇有針對性的高危人群。

美沙酮維持療法

美沙酮維持療法最初由美國學者多爾（Dole）和奈斯萬達（Nyswander）倡導。他們認為，藥物依賴是復發性疾病，阿片類依賴者體內內啡肽缺乏，因而斷藥后會有諸多心理生理癥狀，難免重蹈覆轍。而美沙酮進入體內，可產生阿片類阻斷現象，使依賴者不再濫用毒品，從而減少社會犯罪，減少感染（尤其是艾滋病）等并發癥，改善就業能力，使濫用者生活方式趨于正常，減輕社會負擔。他們指出，治療成功與否應以能否恢復與保持心理社會功能為準，而不應過分強調是否繼續使用阿片類藥物。這一方法已經在美國、加拿大等國家廣泛使用，但歐洲一些國家則對此持保留態度。

研究發現，美沙酮維持療法可減少感染HIV的危險，延遲艾滋病相關病癥的發病時間，緩解戒斷反應，降低違法犯罪率以及其他與吸毒相關的不良后果。它多采用門診治療。研究提示，在美沙酮維持療法中起作用的不僅僅是藥物本身，除提供適量的藥物外，還要輔之以其他咨詢、服務，包括宣傳教育、訓練、家庭輔導等，與此同時，應鼓勵、幫助他們利用其他康復治療設施。這樣可大大提高服藥者的依從性和維持率。

由于各地區毒品流行情況不同，加之各人所持的標準不同，對此療法的評價也有很大差異。但目前在多數西方國家，支持此療法的人占上風。他們認為這一方法不僅經濟合算，而且安全可靠。如美國的一項研究表明，以6個月計，采用此法治療一例阿片類濫用者社會需支出1750美元，而如果不加治療，則每人需耗費21500美元，后者為前者的12倍以上。若以能堅持美沙酮維持療法而未濫用非法毒品，未違法被捕，就業能力恢復為成功的標志，效果更佳令人滿意。

減少危害的原則

1實用原則：減少危害策略接受這樣的觀點，即社會中難以避免會有一些人濫用藥物。減少危害的目的在于減少一些眼前的、切實存在的危害，而不在于達到那些理想的目標。

2著眼于危害：減少危害關注的重點在于減少藥物濫用的后果，而不一定著眼于藥物濫用本身是否有所減少。這些所謂的危害包括對個人的心身健康、家庭及社會造成的危害等。

3分清主次，逐一落實：減少危害策略注重對某一濫用的情況進行評價，分清其目標中的主次，首先找出一些眼前的、可以實現的目標，逐一進行落實。當然，最終的目標可以是徹底戒除，但開始時并不一定將目標固定于此。

4靈活應變，提供多種干預措施：根據每個濫用者的具體情況制定具有針對性的方法，同時要進行定期的再評價，調整目標。

5尊重濫用者的自主性：減少危害策略認為，濫用者濫用藥物是自己的選擇，他們同樣要為此承擔責任。不要將藥物濫用者視為異類，要重視病人在治療康復過程中的積極性，主張社會接納濫用者，消除對他們的偏見與歧視。

6注重評估：在開展每一個項目之初，都應將自己的任務、目標及要解決的問題表達清楚，以便考察、評估。在評估過程中，既要考察項目對病人的心身健康及社會功能的影響，也要考察對社區的影響，這樣才比較全面。

對于藥物濫用者，“發現一個，徹底治療一個”是人們善良的愿望，但遺憾的是，原先的各種治療，包括懲教性的勞動教養措施，其治療效果似乎并不明顯，這促使人們不得不重新評價原先的理想主義目標，從而采取一些務實的策略。

減少危害的特色在于，它改變了原有的非黑即白的思維在方式，采取開放、接納的態度，即在關注藥物濫用個體的同時，也著眼于社會與公眾的利益。減少危害不僅僅是針對物質濫用者一個人，更大程度上是為了公眾及社會。