正解中藥之“毒”

李興廣

中藥雖然是純天然藥物，但是并不代表它沒(méi)有毒副作用。俗話說(shuō)“是藥三分毒”，中藥中不僅有嚴(yán)重毒副作用的藥物，而且任何中藥使用不當(dāng)都會(huì)產(chǎn)生副作用。臨床上因誤用或過(guò)用有毒性的中藥而致不良反應(yīng)，甚至臟腑功能受損的情況時(shí)有發(fā)生，所以，中藥的安全性問(wèn)題受到廣泛關(guān)注。

解讀中藥之“毒”

中藥之“毒”不同于現(xiàn)代科學(xué)所提到的毒。《辭源》中解釋說(shuō)，“毒物”是指對(duì)機(jī)體發(fā)生生物化學(xué)或物理化學(xué)的作用，因而損害機(jī)體，引起功能障礙、疾病，甚至死亡的物質(zhì)；“毒藥”則解釋為一般指毒性大而很少或沒(méi)有疾病防治意義的物質(zhì)。中藥之毒和上述的任一解釋都不完全相符，卻也有著些許的聯(lián)系。中藥之“毒”多指副作用，即出現(xiàn)和治療作用無(wú)關(guān)的作用，這些副作用里包含了不良反應(yīng)。極少數(shù)本身含有毒性物質(zhì)的中藥，在使用不當(dāng)?shù)那闆r下也可能會(huì)出現(xiàn)中毒現(xiàn)象，而且人體中毒后會(huì)損害機(jī)體，引起功能障礙或是其他疾病，甚至死亡。但是即便是有毒性的中藥也不能認(rèn)定是毒藥，因?yàn)樗鼈儽旧硪彩蔷哂嘘P(guān)鍵有效治療作用的，而并非是毒性很大且又沒(méi)有疾病防治意義的物質(zhì)。

發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期服用中藥馬兜鈴等可能會(huì)導(dǎo)致腎衰以后，有人認(rèn)為，既然這些中藥是含有毒性的，那我們完全可以摒棄不用，不就避免了中毒現(xiàn)象的發(fā)生了么？還有些病人看到自己的中藥處方里有類(lèi)似的藥物，就嚇得不敢服用。其實(shí)這都是不正確的。中醫(yī)藥的發(fā)展歷史悠久，傳承千百年，能留下來(lái)的中藥，都是經(jīng)過(guò)先輩們無(wú)數(shù)臨床實(shí)踐驗(yàn)證而載錄下來(lái)的。一些有毒性的中藥之所以也被傳承下來(lái)，是因?yàn)樗鼈冇凶约邯?dú)特的且無(wú)可替代的顯著功效。一面有治療作用一面有“毒”，到底用不用中藥？人們也許顧慮重重，其實(shí)不必過(guò)于擔(dān)心，就算有毒性的中藥，也是有《中華人民共和國(guó)藥典》規(guī)范的使用方法及安全劑量的，在正確的劑量和使用方法下，哪怕是毒性中藥也是相對(duì)安全的。

那就讓我們一層層揭開(kāi)中藥之“毒”的面紗，還中藥的本來(lái)面目吧！

“毒”在中醫(yī)學(xué)領(lǐng)域含義廣泛，如對(duì)人生病的原因，有“熱毒”“濕毒”“瘟毒”“疫毒”等；在病名上，有“丹毒”“臟毒”“陰毒”“陽(yáng)毒”等。而“毒藥”一詞，在古醫(yī)籍中更常常用于藥物的總稱(chēng)。如《周禮·天官·冢宰》記載“醫(yī)師掌醫(yī)之政令，聚毒藥以供醫(yī)事”；金元四大家之一的張子和說(shuō)：“凡藥皆有毒也，非止大毒、小毒謂之毒”；漢代醫(yī)家張景岳在《類(lèi)經(jīng)》中提到：“藥以治病，因毒為能。所謂毒者，以氣味之偏也。蓋氣味之正者，谷食之屬是也，所以養(yǎng)人之正氣。氣味之偏者，藥餌之屬是也，所以去人之邪氣。其為故也，正以人之為病，病在陰陽(yáng)偏勝耳……欲救其偏，則為氣味之偏者能之，正者不及也。”這里是以氣味之偏為“毒”，有以“毒”攻毒的意思。

概括而言，中藥之毒有兩層意思。其一指中藥的偏性，各種藥物各自具有不同的性能，主要包括藥性的寒熱溫涼、藥味的酸苦甘辛咸，以及不同藥物升降浮沉作用趨向和歸經(jīng)選擇性作用等。臨床上利用藥物的偏性祛除病邪、調(diào)整臟腑功能、糾正陰陽(yáng)偏盛偏衰的病理現(xiàn)象而治療疾病，此中藥偏性即為“毒”。如黃芩、黃連、黃柏、生石膏、金銀花、連翹等寒涼藥，治療熱性疾病，即“熱者寒之”；附子、干姜、桂枝、細(xì)辛等熱性藥，治療寒性疾病，即“寒者熱之”；柴胡、升麻性偏升發(fā)、升浮，與人參、黃芪、白術(shù)配伍的補(bǔ)中益氣湯，治療氣虛下陷的短氣、久瀉脫肛、子宮下垂等病證；代赭石質(zhì)重降逆，與半夏、旋覆花配伍，可治胃氣虛弱、痰濁阻胃、胃氣上逆的嘔吐，如旋覆代赭湯，也可治肺腎兩虛所致的氣逆喘息，如參赭鎮(zhèn)氣湯。但如果用之不當(dāng)，比如熱性疾病反而用了熱性藥，或寒性疾病用了寒涼藥，那就會(huì)引起毒副作用了。

其二指部分中藥具有一定毒性，使用不當(dāng)，就可能導(dǎo)致中毒。如馬錢(qián)子有毒，服用過(guò)量可引起肢體顫動(dòng)、驚厥、呼吸困難，甚至昏迷等中毒癥狀，故須嚴(yán)格控制劑量，內(nèi)服0.3～0.6克；川烏有大毒，含多種生物堿，其中主要是烏頭堿，川烏中毒先有唇舌發(fā)麻、惡心、手足麻木，繼而運(yùn)動(dòng)不靈、嘔吐、心慌、面白、膚冷、胸悶、煩躁、痛覺(jué)減退、心跳緩慢而力弱、血壓下降、呼吸困難、吞咽困難、言語(yǔ)障礙、呼吸中樞抑制，川烏用量為1.5～3克，且須久煎。掌握了藥物的有毒、無(wú)毒及毒性的強(qiáng)弱，臨床上可采用“以毒攻毒”的法則治療疾病，例如用適宜的毒藥來(lái)解瘡毒、殺蟲(chóng)，再如砒石中的主要成分三氧化二砷對(duì)于急性粒細(xì)胞性白血病具有良好的治療效果，等。

《神農(nóng)本草經(jīng)》收載藥物365種，依據(jù)藥性的有毒無(wú)毒，將藥物分為上、中、下三品，上品120種，毒性小或無(wú)毒，多屬補(bǔ)養(yǎng)類(lèi)藥物；中品120種，有的有毒，有的無(wú)毒，多是補(bǔ)養(yǎng)兼攻治疾病的藥物；下品125種，一般多具有毒性而專(zhuān)用于攻治疾病。把攻病愈疾的藥物看作有毒，把久服補(bǔ)虛的藥物看作無(wú)毒。其實(shí)這樣的劃分有一定的局限性，明代李時(shí)珍就對(duì)這種劃分提出了自己的不同意見(jiàn)。

《素問(wèn)·五常政大論》曰：“病有久新，方有大小，有毒無(wú)毒（有毒指藥性峻烈的藥物，無(wú)毒指藥性平和的藥物），固宜常制矣。大毒治病，十去其六，常毒治病，十去其七，小毒治病，十去其八，無(wú)毒治病，十去其九。”其中大毒的藥物毒性劇烈，常毒的藥物毒性次于大毒，小毒的藥物毒性小，無(wú)毒藥即平性藥。因此，用藥需要根據(jù)藥物的性質(zhì)辨證處方，中病即止。只要經(jīng)過(guò)嚴(yán)格炮制、辨證用藥，就不會(huì)發(fā)生藥物中毒。但臨床上如果辨證失準(zhǔn)，或配伍不當(dāng)、炮制不當(dāng)、煎煮不當(dāng)、用量過(guò)度等，都可能會(huì)出現(xiàn)中藥毒性反應(yīng)。

辨證失準(zhǔn) 辨證論治的正確實(shí)施，關(guān)鍵在于證的辨認(rèn)準(zhǔn)確，準(zhǔn)確地抓住疾病的“證”，理、法、方、藥才符合病情；“證”錯(cuò)，“理”錯(cuò)，法、方、藥自然也是錯(cuò)的。如熱毒壅盛于內(nèi)，陽(yáng)氣不能敷布于四肢末端的胸腹熱、手足涼的真熱假寒證，若誤辨為真寒證而用附子、干姜等大辛、大熱之品，以熱治熱，患者可能會(huì)加重高熱病情，甚至出現(xiàn)神昏、譫語(yǔ)等熱陷心包的表現(xiàn)；再如小兒脾虛泄瀉，應(yīng)健脾止瀉，用參苓白術(shù)散等藥，若誤辨為腸炎腹瀉而用黃連素、痢特靈等消炎藥，則脾陽(yáng)氣受到寒涼藥克伐，運(yùn)化水谷、水液之功能進(jìn)一步低下，食欲不振、疲倦乏力、面色萎黃等癥就會(huì)相繼

出現(xiàn)。

配伍不當(dāng) 復(fù)方配伍中有些藥物不能合用，即配伍禁忌。“十八反”最早見(jiàn)于張子和《儒門(mén)事親》，列述了三組相反藥，即甘草反甘遂、京大戟、海藻、芫花；烏頭（川烏、附子、草烏）反半夏、瓜蔞（全瓜蔞、瓜蔞皮、瓜蔞仁、天花粉）、貝母（川貝、浙貝）、白蘞、白及；藜蘆反人參、沙參（南、北）、丹參、玄參、苦參、細(xì)辛、芍藥（赤芍、白芍）。十九畏最早見(jiàn)于明朝劉純《醫(yī)經(jīng)小學(xué)》，列述了九組十九味相反藥，如硫黃畏樸硝，水銀畏砒霜，狼毒畏密陀僧，巴豆畏牽牛，丁香畏郁金，川烏、草烏畏犀角，牙硝畏三棱，官桂畏石脂，人參畏五靈脂。若方劑組合中出現(xiàn)相反配伍的藥物，即可發(fā)生不良反應(yīng)或中毒現(xiàn)象。

炮制不當(dāng) 炮制是否得當(dāng)，不僅關(guān)系到療效，而且通過(guò)對(duì)少數(shù)毒性藥和烈性藥的合理炮制，可消除或降低其毒性或副作用，緩和藥物的烈性，提高了用藥的安全性。所以，炮制是安全用藥的一道屏障。如芫花醋煮后，可降低毒性；大黃酒蒸后，可緩和瀉下作用；何首烏反復(fù)蒸曬后，不再有瀉下力，而能增強(qiáng)補(bǔ)肝腎、益精血之功。再如治療風(fēng)寒濕痹、肢體疼痛麻木等癥的川烏有大毒，須經(jīng)嚴(yán)格炮制以減輕毒性。川烏常在夏至?xí)r采挖，取其母根并洗凈，除去殘莖和須根，曬干，熱水泡后撈出拌草木灰，晝攤曬，夜堆漚，反復(fù)多次，直至?xí)窀桑?00斤加生姜、皂角、甘草各10兩，搗碎加水淹蓋藥面，泡至透心，共煮至浸液吸干，烏頭煮透心為度，取出輔料，切片、曬干，炮制完畢。但臨床使用時(shí)仍需先煎、久煎，煎至入口無(wú)麻味為度。川烏含多種生物堿，其中主要是烏頭堿，烏頭堿毒性很強(qiáng)，經(jīng)炮制后水解為烏頭次堿，進(jìn)一步分解為烏頭原堿。烏頭次堿的毒性為烏頭堿的1/50，烏頭原堿的毒性約為烏頭堿的1/200。

煎煮不當(dāng) 有些有毒的中藥，增加煎煮時(shí)間就會(huì)減弱毒性。如附子作內(nèi)服煎劑，用量為3～15克，應(yīng)先煎30～60分鐘，有時(shí)病情（如心腎陽(yáng)氣虛弱的冠心病）需要加大劑量，則需煎煮2小時(shí)，方可減弱其毒性，先下久煎，可使劇毒的雙酯型生物堿生成毒性較弱的單酯型烏頭堿，以減小或消除毒性，若煎煮時(shí)間不夠，所含烏頭堿未被分解為毒性較小或接近無(wú)毒的烏頭次堿或?yàn)躅^原堿，即可毒害人體，甚至斃命。川烏、草烏的內(nèi)服，更應(yīng)注意劑量和煎煮時(shí)間。

用量過(guò)度 中藥劑量應(yīng)根據(jù)病人病情、體質(zhì)而定，有時(shí)尚需結(jié)合病人所處地域、患病時(shí)季節(jié)而定劑量，即因人、因地、因時(shí)調(diào)整劑量，不能千篇一律用書(shū)本規(guī)定劑量。臨床上為增加療效而經(jīng)常加大劑量，但要在一定限度內(nèi)，適可而止，有毒中藥超量即易出現(xiàn)毒性反應(yīng)，無(wú)毒中藥超量也會(huì)出現(xiàn)副作用。例如，近年來(lái)有文獻(xiàn)報(bào)道，大劑量關(guān)木通（60克）可致急性腎功能衰竭。

個(gè)體差異也是服用中藥后出現(xiàn)不良反應(yīng)的原因之一，體質(zhì)強(qiáng)健的中青年人，按病情所需用藥無(wú)妨。但對(duì)于大部分老年人，或素體虛弱之人而言，有可能氣血不足、元?dú)馓撊酢⒕珰獠怀洌蚨鴮?duì)藥物的耐受力較弱，即使應(yīng)用常規(guī)量的峻烈攻病祛邪藥物也易傷正，出現(xiàn)不良反應(yīng)。

為防止中藥毒性反應(yīng)的發(fā)生，首先需要醫(yī)生認(rèn)真全面地搜集臨床資料、進(jìn)而做出準(zhǔn)確地辨證，“寒者熱之，熱者寒之，虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之”，保證理、法、方、藥的正確性，避免不良反應(yīng)的發(fā)生。《本草綱目》說(shuō)：“藥物，用之得宜，皆有功力，用之失宜，參術(shù)亦能為害。”

除特殊病情所需，要少用有毒中藥且不超量使用，特別是劇毒、大毒中藥。另外，通過(guò)方劑配伍，可以降低或消除毒性，減少中藥的毒副作用，提高療效。如附子有毒，配伍甘草使用，可以減輕其毒性；麻黃湯中的甘草可減緩麻黃、桂枝的發(fā)汗峻烈之性。在方劑的使用中，謹(jǐn)遵古人傳承下來(lái)的“十八反”“十九畏”，保證用藥的安全。對(duì)于劑量也要嚴(yán)格控制，如古有“細(xì)辛不過(guò)錢(qián)，過(guò)錢(qián)命相連”的說(shuō)法。

對(duì)于毒性藥的炮制要嚴(yán)格按規(guī)定進(jìn)行。某些中藥的毒性成分也是有效成分，炮制既要降低毒性又要保持療效，如生半夏有毒，但用生姜、明礬制后，其毒性減低，止嘔效果更好；甘遂、大戟、芫花用醋制后，毒性減低。對(duì)于毒性藥的特殊煎煮，要謹(jǐn)遵醫(yī)囑。

總之，認(rèn)為中藥純天然、無(wú)毒副作用的看法，是片面的；但認(rèn)為中藥有毒就應(yīng)當(dāng)淘汰，則是虛無(wú)主義。臨床上中藥使用過(guò)程中，由于種種原因而發(fā)生不良反應(yīng)或毒副作用的病例是客觀存在的。中藥的種植、采集、加工、炮制都按專(zhuān)業(yè)要求做，才能為臨床提供合格的飲片；醫(yī)生臨診時(shí)準(zhǔn)確辨證論治、合理選方用藥，避免十八反和十九畏，使用有毒中藥時(shí)要根據(jù)病人的病情和體質(zhì)確定劑量，不輕易超量使用，且向患者說(shuō)明煎煮及服用注意事項(xiàng)；藥劑師準(zhǔn)確抓藥，留意處方中有否十八反、十九畏，烈性藥是否超過(guò)安全劑量；患者煎藥、服藥嚴(yán)格遵醫(yī)囑進(jìn)行，不擅自加量服用。如此，則中藥毒性反應(yīng)可防可控。