顱外-顱內血管搭橋術對鼻咽癌放療后頸內動脈爆裂患者總體生存率及再出血率的影響

李曉玲 魏鑫鑫 王晴晴

鼻咽癌是耳鼻咽喉惡性腫瘤中發病率最高的一種，患者臨床上可出現涕中帶血、耳鳴以及聽力降低的癥狀，是較為多見的頭頸部惡性腫瘤，發病率約50/10萬[1-2]。目前對于鼻咽癌的主要治療方式是放療，但是放療可帶來包括耳毒性、口干、張口困難以及頸動脈爆裂綜合征等并發癥[3]。頸動脈爆裂綜合征是頸動脈和其分支破裂后造成的呼吸、循環和神經系統機型功能障礙，是鼻咽癌放療中最為嚴重的并發癥之一[4]。頸動脈爆裂綜合征的死亡率極高，目前其主要治療方式為頸動脈結扎術和臨床介入術治療，雖具有一定效果，但術后再出血的風險較高[5]。顱外-顱內血管搭橋術是一種新型手術，可改善患者的臨床癥狀，但具體安全性仍有待評估[6]。因此本研究選取我院收治的72例鼻咽癌放療后頸內動脈爆裂患者臨床資料進行分析，以研究顱外-顱內血管搭橋術對鼻咽癌放療后頸內動脈爆裂患者總體生存率及再出血率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院 2015年5月至2018年10月收治的72例鼻咽癌放療后頸內動脈爆裂患者作為研究對象。根據不同治療方法分為實驗組(n=36)和對照組(n=36)，實驗組36例，男性19例，女性17例，年齡34～69歲，平均年齡(52.02±5.98)歲，鼻咽癌類型：非角化性鱗狀細胞癌26例，角化性鱗狀細胞癌10例，TMN分期：T2期21例，T3期15例；對照組36例，男性19例，女性17例，年齡34～69歲，平均年齡(52.13±5.87)歲，鼻咽癌類型：非角化性鱗狀細胞癌27例，角化性鱗狀細胞癌9例，TMN分期：T2期20例，T3期16例，兩組入選者一般資料差異不具有統計學意義，具有可比性(P>0.05)。納入標準：①患者符合《鼻咽癌臨床診療學》[7]中鼻咽癌診斷標準；②患者接受放療后合并頸內動脈爆裂；③患者于我院接受手術治療；④患者神經意志正常可配合治療；排除標準：①患者合并其他部位惡性腫瘤；②患者預期生存時間<6個月；③患者合并消化道異常；④患者資料不完整。

1.2 方法

對照組接受常規介入術治療，患者采用仰臥位，給予常規消毒、鋪巾和局麻，億Selidinger術進行穿刺，采用5F獵人頭導管進入出血側頸總動脈開口，采用數字剪影血管造影確定假性動脈瘤部位后，采用能夠解脫的球囊閉塞患者病側頸內動脈和動脈瘤，解脫后觀察30 min，未發現異常后則解脫球囊，解脫后則對對側頸內動脈、同側椎動脈造影，了解患者側支循環情況，當側支循環良好則表示手術成功。

實驗組接受顱外-顱內血管搭橋術，由神經外科醫師進行開路手術，在出血血管同側至尊被大腦中動脈M2部分，頭頸外科醫師進行頸部手術，在對策頸部開始選擇區性頸淋巴清掃術，對Ⅰ到Ⅲ以及V區淋巴組織進行清掃。將患者頸總動脈、頸外動脈以及頸內動脈進行解剖，以患者自體橈動脈未移植物。在開顱傷口和頸部傷口前方的耳前區域構成皮下隧道，防止對面部神經造成損傷，通過顯微鏡采用2枚臨時動脈瘤夾將大腦中動脈M2血管近遠端阻斷，采用1 mL得皮試針頭切開患者大腦中動脈M2段的血管壁，將M2段并采用9-0prolene線端側進行連續吻合，吻合成功后，采用臨時動脈瘤夾夾住移植血管吻合口的上部，松開臨時動脈瘤夾，采用胸導管為載體把移植的血管穿過皮下隧道；頸部則采用血管阻斷鉗對吻合的頸總動脈進行阻斷，采用血管打孔器對供血血管進行打孔，采用7-0prolene線端連續吻合移植血管和頸部的頸總動脈，將血管阻斷鉗松開，在顯微鏡下造影顯示血管順暢，則采用永久性動脈瘤夾閉塞顱段頸內動脈，采用絲線結扎患者頸部頸內動脈近心端。

1.3 觀察指標

對比兩組患者臨床療效；對比兩組患者平均生存時間；對比兩組患者術后6個月、1年和2年生存率；對比兩組患者術后再出血率。

(1)臨床療效：由相關醫護人員在患者出院時對其進行臨床療效評分，顯效：患者癥狀得到控制，同時治療脫離危險期；有效：患者癥狀有所改善，但仍然需要治療；無效：患者生命體征急劇惡化，病情加重。總有效率=(顯效率+有效率)/總例數×100%。

(2)平均生存時間：由相關醫護人員在患者出院后對患者展開隨訪，詳細記錄生存時間并進行對比。

(3)生存率：由相關醫護人員在患者出院后對患者展開隨訪，詳細記錄并對比兩組患者的術后6月、1年和2年生存率。

(4)術后再出血率：患者出院后定期到院復診并接受CT血管造影檢查，觀察患者再出血情況。

1.4 方法

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效對比

與對照組總有效率[77.77%(28/36)]相比，實驗組[94.44%(34/36)]顯著更高，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床療效對比(例，%)

2.2 兩組患者平均生存時間對比

與對照組相比，實驗組平均生存時間顯著更長，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者平均生存時間對比

2.3 兩組患者術后6個月、1年和2年生存率對比

兩組患者術后6個月生存率差異無統計學意義(P>0.05)；實驗組術后1年生存率[77.77%(28/36)]顯著高于對照組[55.55%(20/36)]；實驗組術后2年生存率[33.33%(12/36)]顯著高于對照組[11.11%(4/36)]差異具有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術后6個月、1年和2年生存率對比(例，%)

2.4 兩組患者術后再出血率對比

與對照組再出血率[16.66%(6/36)]相比，實驗組[2.77%(1/36)]顯著更低，差異具有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

鼻咽癌屬于浸潤性惡性腫瘤，很容易侵犯患者咽旁、顱底和顱內結構，同時轉移到患者的頸部淋巴結[8-9]。目前對于鼻咽癌的主要治療方式是放療，可有效改善患者臨床癥狀[10]。頸內動脈爆裂是患者放療后較為罕見的并發癥，但死亡率極高。目前認為頸內動脈爆裂是因為放療輻射損傷造成頸動脈壁的壞死和破壞以及顱底放射性骨壞死而出現的亞臨床感染[11-12]。有研究認為，血管內栓塞以及支架能夠有效改善患者的出血情況，但術后再出血發生率較高[13]。本次研究采用顱外-顱內血管搭橋術與常規介入術進行對比，為臨床的診治提供參考。

國外學者Chan首次將顱外-顱內血管搭橋術運用在晚期鼻咽癌并侵犯至頸內動脈的患者，這也為顱外-顱內血管搭橋術運用于頸內動脈爆裂提供了基礎[14]。為患者創建高流量手術中，降低了大腦的缺血時間，我們應當對吻合口進行連續吻合，并且需要醫師擁有熟練的顯微吻合和技術。在接受移植物近心端吻合的時候，采用近頸總動脈分叉部位的勁外動脈替換頸總動脈為供血血管，不必閉塞頸內動脈血流[15]。本研究顯示，與對照組總有效率相比，實驗組顯著更高。這說明，顱外-顱內血管搭橋術對于患者臨床療效較高。采用球囊栓塞頸內動脈破裂部位，對于鼻咽癌放療后頸內動脈爆裂的止血效果較高[16]。本研究顯示，與對照組相比，實驗組平均生存時間顯著更高；實驗組術后1年生存率、2年生存率均顯著高于對照組。這也進一步說明了顱外-顱內血管搭橋術是一種療效較高的治療方法。口腔頜面部血液主要供應頸外動脈，所以阻斷結扎、結扎切斷頸外動脈主干是重要的手段之一[16-17]。假性瘤引起的微小動脈破裂，顱外-顱內血管搭橋術能夠直接學運重建，降低脈絡膜前動脈和后交通動脈的血流量，改善了血管的血流壓力[18-20]。本研究發現，與對照組再出血率相比，實驗組顯著更低。這說明顱外-顱內血管搭橋術的效果確切，可降低術后再出血率。本次研究發現，對于鼻咽癌放療后頸內動脈爆裂患者，顱外-顱內血管搭橋術的治療效果較高，降低患者再出血率，使患者預后生存時間明顯增長。但本次研究可能因為隨訪時間較短，導致實驗存在一定偏差。

綜上所述，對于鼻咽癌放療后頸內動脈爆裂的患者，顱外-顱內血管搭橋術的療效較高，可有效提高患者總體生存率，并且降低術后再出血率。