淺談心血管疾病中的急性心力衰竭

施榮才

摘 要：心血管病是威脅人類健康的一大殺手，隨著現代醫學的飛速發展人們越來越關注并高度重視這一疾病的誘因、發生、發展及干預后果，并在預防對策、心理治療與護理方面做了大量的研究與探討工作，不斷地總結并完善了心血管疾病的預防與治療機制，從根本上制定出了一整套對策。其中心血管疾病中的急性心力衰竭更是造成中老年人死亡的一大因素，因此醫護工作者應更加重視心血管疾病中的急性心力衰竭癥狀的預防知識的宣傳工作，讓人們更多地了解并掌握關于這方面的醫療常識問題，從提早與提前預防入手，把心血管疾病中的急性心力衰竭的出現控制在最低與最少發病率當中。

關鍵詞：心血管疾病 急性 心力衰竭

中圖分類號：R541.6 文獻標識碼：A 文章編號：1672-3791（2015）03（c）-0256-01

1 概述

急性心力衰竭是一種臨床綜合征，伴有心排血量減少、組織低灌注、肺毛細血管楔壓增加和組織充血。其發病機制可以是心源性，也可通過心外因素引發；可以是解決急性綜合征前一種可逆而短暫的表現，也可是永久性損害導致慢性心力衰竭。心包填塞、由缺血和感染引起收縮性或舒張性心功能不全、急性瓣膜功能不全、心律失常或前（后）負荷失常等均屬于心功能不全。以下則是急性心力衰竭的常見病因。

（1）之前存在的慢性心力衰竭失代償，如心肌病；（2）急性冠脈綜合征：右室梗死；急性心肌梗死的血流動力學合并癥；心肌梗死、大范圍缺血的不穩定型心絞痛和缺血性功能不全；（3）急性心律失常，如室速、室顫、房撲或房顫，其他室上性心動過速；（4）瓣膜反流（心內膜炎、腱索撕裂、原有的瓣膜反流加重）；（5）重度主動脈瓣狹窄；（6）重癥急性心肌炎；（7）圍產期心肌病；（8）體循環或肺循環高壓或大面積肺栓塞引起的后負荷增加；（9）高血壓危象；（10）非心血管因素：大手術后；腎功能減退；感染，特別是肺炎或敗血癥；哮喘；藥物；對治療缺少依從性；酒精；容量負荷過重；嗜鉻細胞瘤；（11）心包填塞；（12）主動脈夾層；（13）高心排血量綜合征：敗血癥；甲狀腺危象；貧血；動靜脈分流綜合征。

重度心肌收縮無力，心排血量不能維持循環的需要是急性心力衰竭最后的共同點。要是治療不當，還會引發惡性循環，進而造成慢性心力衰竭甚至死亡。急性心力衰竭患者有相對較差的預后。急性心肌梗死合并嚴重的心力衰竭的患者有很高的死亡率，一年達到30%的死亡率。同樣，有報道顯示，急性肺水腫院內有12%的死亡率，12個月的死亡率達到40%。約有45%的急性心力衰竭住院患者一年之內還需再次住院。在60天內再次住院患者的死亡危險程度30%-60%不等。

2 診斷步驟

2.1 病史采集要點

（1）起病情況：急性心力衰竭起病急驟，主要表現為急性肺水腫但應注意詢問既往及近期病史，因急性心力衰竭患者多有心血管病史，且常有感染及尿量明顯減少等癥狀。

（2）主要臨床表現：嚴重呼吸困難，端坐呼吸；咳嗽，嚴重時咳粉紅色泡沫痰；煩躁不安面色蒼白；皮膚濕冷大汗淋漓。

2.2 體格檢查要點

聽診心率增快，開始肺部可無啰音，或僅有哮鳴音，繼而發展為雙肺滿布濕啰音和哮鳴音。心尖部可聽到舒張期奔馬律，P2亢進。由于交感神經激活導致血管收縮，動脈壓常升高，偶爾懷疑肺水腫是由高血壓性心臟病引起，隨病情加重血壓降低至正常，嚴重者可出現心源性休克。

2.3 門診資料分析

2.3.1 常規化驗檢查

急性心力衰竭的患者應該有一系列的實驗室檢查，應分析所有的嚴重心力衰竭患者的動脈血氣，以便對二氧化碳分壓、酸堿平衡、堿缺乏、氧含量進行評估。血管張力和容量負荷升高會造成B型利鈉肽的升高。測定急癥室有呼吸困難的病人的BNP含量，用來判斷是否有充血性心力衰竭，其中BNP應<100pg/mL，NT-BNP<300pg/mL，不過在老年組中很少研究。作為最好的排除心力衰竭的陰性指標，BNP濃度會受到腎衰和敗血癥等不同臨床癥狀的影響。若BNP濃度升高應再做檢查，要是確診為急性心衰，那么血漿NT-BNP或BNP濃度升高提示預后相對差。

2.3.2 心電圖

心電圖可見非特異性的ST-T改變和心律失常等，也可用于診斷或排除急性冠脈綜合征，還可見先前存在的左室肥大和右室肥大等。

2.3.3 影像技術和胸部X線

所有的疑診急性心衰患者要進行胸部X線以及其他影像學檢查，對其心臟的大小和形狀，以及肺充血等情況進行評估，以便對病情進行診斷、跟蹤以及了解治療后的反應情況。肺的病理改變和診斷大的肺栓塞可通過肺部CT來確定，或經食管超聲來診斷主動脈夾層。

3 診斷對策

3.1 診斷要點

根據對既往有無心臟病史、癥狀和體征及其他的一些檢查，如心電圖、胸片、多普勒心臟超聲等，可對急性心力衰竭進行診斷。此外，根據LVEF也可對收縮性或舒張功能不全，及左心、右心衰竭和全心衰竭進行初步區分。

根據臨床表現和血流動力學特點，對急性心肌梗死進行Killip分級：

Ⅰ級：無心力衰竭。心功能失代償的癥狀不存在。

Ⅱ級：心力衰竭。有肺靜脈高壓、奔馬律、啰音等診斷標準。中下肺野能聞到濕啰音，肺充血。

Ⅲ級：嚴重的心力衰竭。滿肺濕啰音，肺水腫明顯。

Ⅳ：心源性休克。血壓低，出現少尿、出汗、發紺等外周血管收縮的癥狀。

3.2 鑒別診斷要點

主要需和支氣管哮喘區分。有以往反復發作史，不明顯的出汗和發紺，過度擴張的胸廓，叩診呈過清音，呼吸時明顯地使用輔助呼吸肌，是支氣管哮喘的癥狀。肺部哮鳴音呈樂鳴性、高音調，與肺水腫相比有較少的干啰音和濕啰音。而急性心力衰竭常有心血管病史，咳大量粉紅色泡沫樣痰，滿肺干濕性啰音和心尖部舒張期奔馬律等。

4 治療對策

（1）治療目標 迅速采取措施穩定血流動力學狀態和改善癥狀。

（2）治療計劃 端坐體位；吸氧和輔助通氣：不進行氣管插管的通氣支持；急性心衰時通過氣管插管進行機械通氣；藥物治療：應用嗎啡及其類似物；利尿劑：在急性心力衰竭或心力衰竭急性失代償時，有液體潴留的癥狀即可應用；血管擴張劑，如硝普鈉、硝酸鹽等。

總之急性心力衰竭患者要及時了解自己的病因及愈后需要的預防注意事項。護理人員也要給予這樣的病人無微的關懷，并給患者做好耐心地講解工作，尊重他們對病情的知情權，詳細告知這類病人在康復期間的注意事項，尤其要舒緩他們的緊張焦慮情緒，做好適當的鍛煉并且要按時服藥，以防對病情的不重視造成嚴重的后果甚至轉為慢性心力衰竭。治療醫師也要不斷地進行學習與鉆研，通過不斷地實踐與不懈地努力把更加先進的治療策略與先進醫療經驗用于病患者，在這一過程中醫生的職責是學習并掌握先進的醫療技術和熟知慢性心力衰竭的病因及診斷標準并耐心與細心地對待每一病患者，把干預對策及癥狀詳細地告知患者，讓患者在今后的生活與工作中做到及時預防與防止發生，讓急性心力衰竭患者的死亡率降至最低。

參考文獻

[1] 董吁鋼.心血管危重病監護治療學[M].廣州：廣東科技出版社，2004.

[2] 何建桂.心血管內科疾病臨床診斷與治療方案，2013，2.