老年慢性肺心病急性加重期的臨床治療分析

徐國紅

【摘要】目的：探討老年慢性肺心病急性加重期的臨床治療措施。方法：我科住院的老年慢性肺心病患者106例進行綜合性治療，回顧性分析其臨床資料。結果：106例患者中68例顯效、30例有效、10例無效，死亡8例。結論：老年慢性肺心病急性加重期患者應積極控制感染，改善呼吸功能，控制呼吸衰竭、改善心功能等綜合治療，能夠有效控制病情，降低死亡率。

【關鍵詞】老年；慢性肺心病；急性加重期

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2015）05-0071-02

肺源性心臟病是指肺、肺血管氣體交換障礙，引起肺動脈高壓、右心室擴大，慢性阻塞性肺氣腫合并肺心病病情較長且病情易反復，治療難度較大[1]。臨床表現為呼吸困難、右心室肥厚擴張，如果治療不當嚴重影響患者生活質量甚至威脅患者生命[2]。我科于2014年4月～2015年8月收治106例老年慢性肺心病急性加重期患者，具體分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組106例患者，男67例，女39例；年齡為61-86歲，平均年齡68.6歲；病程2～32年。

1.2 診斷標準 慢性肺原性心臟病按1977年全國第二次肺心病專業會議制定的標準；慢性肺心病急性加重期指伴有呼吸衰竭或伴有右心功能衰竭者[3]；肺部感染以胸片確診；電解質紊亂指血清鉀、鈉、氯中一個或一個以上異常者；血象感染性改變指外周血白細胞計數>10×109/L或（和）中性粒細胞>0.75者。

1.3治療方法 積極控制感染，保持呼吸道通暢，改善呼吸功能，糾正缺氧和二氧化碳儲留，維持水電解質平衡，控制呼吸衰竭和心力衰竭。

1.4 療效評價標準 顯效：經治療后感染得到控制，心衰、水電解質失衡得以糾正，Ⅱ型呼衰顯著改善，基本能恢復到能維持正常日常生活的肺功能，肺動脈平均壓基本回復正常水平；有效：經治療后感染得到一定控制，心衰、水電解質失衡部分被糾正，Ⅱ型呼衰有好轉，肺功能有明顯改善，肺動脈平均壓明顯下降；無效：經治療后臨床癥狀與各項實驗室檢查結果均無改善甚至加重[4]。總有效率=顯效率+有效率。

2結果

106例患者中68例顯效、30例有效、10例無效，總有效率92.5%。死亡8例，死亡率7.5%

3討論

慢性肺心病急性加重期通常以由于通氣功能出現障礙所引起的心肺功能不全為主要的臨床表現。由于老年急性加重期肺心病的誘因多為呼吸道感染，占90%以上，因此針對老年急性加重期肺心病的患者積極控制感染是改善預后的關鍵。肺心病病情的主要原因為反復支氣管-肺部感染，且常為混合感染，而且長期聯合應用廣譜抗生素，使敏感菌受到抑制，不敏感菌則乘虛大量繁殖，并且細菌的耐藥性明顯增加，因反復住院治療，發生院內獲得性感染機會多，病原菌大多為革蘭陰性桿菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和厭氧菌。尤其為了止喘擴張支氣管合用激素時，極大地增加了二重感染的機會，成為致死原因之一，并發真菌性肺炎、真菌性口腔炎、真菌性腸炎、真菌性尿路炎等并發癥。抗生素應用注意避免長期應用廣譜抗生素，只要急性感染得到控制，應立即停藥，避免預防用藥。因多有混合感染，常需聯合應用抗生素治療，兼顧革蘭陽性、陰性和厭氧菌感染，一般用兩類即可，常用有第二、三代頭孢菌素與氨基糖苷類藥物或喹諾酮類藥物聯合應用。青霉素過敏者選用喹諾酮類或克林霉素聯合大環內酯類藥物。痰有惡臭提示有厭氧菌感染，用甲硝唑療效較好。并發真菌感染而不能停用廣譜抗生素時，則與抗真菌藥一起應用。改善呼吸功能，氧療給予持續低流量吸氧。支氣管舒張劑（①茶堿類：可選用氨茶堿小劑量維持靜點。常用0.5g加入5%葡萄糖500ml，10滴/min靜點，日總量不超過1.0g，也可選用喘定，日總量也不超過1.0g；②β2受體激動劑：如沙丁胺醇定量氣霧吸入，每噴100μg， 1次/6h）。祛痰可用安溴索30mg，每日2次靜點或霧化吸入。肺心病并發呼衰時可予呼吸興奮劑使通氣量增加，常用尼可剎米，先予0.375-0.75g靜推，隨即以3-3.75g加入500ml液體，25-30滴/min靜點。必要時施行氣管切開、氣管插管和機械呼吸器治療等。對經控制感染、改善通氣治療心衰無改善的患者，可選用利尿劑、正性肌力藥或擴血管藥。肺心病心衰，合并室上性快速心律失常，如室上心動過速，心房顫動（心室率>100次/min）者，合并有急性左心衰竭者可以應用強心劑。但肺心病缺氧嚴重時對洋地黃的耐受性差，敏感性增高，易致中毒，甚至猝死，且肺心病的心衰以右心衰為主，應用洋地黃增加心肌收縮力，可加重肺動脈高壓。臨床選用小劑量（常規劑量的1/2-1/3），作用快、排泄快的強心劑。常用毒毛旋花子苷K 0.125-0.25 mg或西地蘭0.2-0.4 mg加入葡萄糖液20ml內緩慢靜脈注射。應注意糾正低氧和低鉀血癥，不宜依據心率變慢作為觀察療效（因低氧和低鉀血癥可引起心率增快）。一般肺心病心衰患者不需常規使用強心劑（因經過氧療、控制感染、改善呼吸功能、糾正低氧血癥和緩解二氧化碳潴留后，心衰癥狀減輕或消失）。肺心病右心衰可同時并存左心衰，應用利尿劑是理所當然的，應用其原則是：小劑量聯合使用排鉀和保鉀利尿劑，療程宜短、間歇用藥，以后口服為主，慎用峻猛利尿劑。一般用氫氯噻嗪（雙氫克尿噻）25mg，每日1-3次，聯合螺內酯40mg，每日1-2次，重者必要時用速尿或利尿酸鈉，并注意補充氯化鈉、氯化鉀。應用血管擴張劑治療肺心病心力衰竭已取得滿意效果，血管擴張劑可是肺動脈擴張，降低肺動脈高壓，以減輕右心負荷，改善心功能。但是許多血管擴張劑在降低肺動脈壓的同時，也降低了外周血管阻力，可能引起體循環血壓下降，導致冠狀動脈血流減少和右心室功能更加惡化，以及肺血管擴張后可影響肺內通氣/血流的比例，加重低氧血癥。因此在使用血管擴張劑時應掌握適當的劑量，針對基礎疾病選擇合適的藥物，同時適當應用支氣管擴張劑改善肺泡通氣。目前常用的擴張血管藥物有硝酸甘油、硝本地平、酚妥拉明、卡托普利和依那普利等。此外，關于堿性藥物的應用問題，慢性呼衰病人隨著抗感染、解痙平喘、暢通氣道、解除二氧化碳潴留，呼吸性酸中毒及低氧血癥隨之糾正，因此原則上不需要補堿性藥物。但當pH<7.20時，當呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒時，為減輕酸血癥對機體的損害，可適當補充5%碳酸氫鈉60-100ml。

通過本組老年患者采取綜合治療措施，臨床取得較好療效，要根據患者的具體實際病情，選擇合理的綜合治療措施，切不可對所有該類疾病患者治療采用同一化、固定化的治療方案，要個體化。

參考文獻：

[1]段煉. 60例慢性阻塞性肺氣腫合并氣胸臨床分析[J].中國衛生產業，2012，（20）：54.

[2]中華醫學會呼吸病學分會. 慢性阻塞性肺疾病學組. 慢性阻塞性肺疾病診治指南[S]. 中華呼吸和結核雜志， 2002，25（8）： 455-456.

[3]蔡柏薔.呼吸內科分冊[M].北京：中國協和醫科大學出版社，2004：477-489.

[4]田青.老年急性加重期肺心病治療592例次療效觀察[J].中國誤診學雜志，2006，4（4）：561-562.