糖尿病患者如何選用口服降糖藥

朱本浩

糖尿病是繼腫瘤、心血管疾病之后的第三大非傳染病。我國糖尿病人數僅次于印度，位居世界第二位，患病人數約9000萬，全國成人患病率約為12%，已成為影響國民健康的第二大殺手。大部分糖尿病人長期使用各種降糖藥物進行治療，但在這些病人中，能理想的控制血糖水平的不足10%。除了病情本身的差異之外，不能正確地使用降糖藥物是最主要的原因。因此，病人應了解降糖藥物的性能、特點及合理用法。

目前我國常用的降糖藥分為口服降糖藥和胰島素兩大類。由于口服降糖藥使用方便，大部分2型糖尿病患者尤其是門診患者更愿意接受口服降糖藥治療。下面就將各類口服降糖藥的功用特點及用法介紹如下，供糖尿病患者選用時參考。

磺脲類藥物

作用機理 直接刺激胰島β細胞分泌胰島素，減輕肝臟和肌肉組織的胰島素抵抗。此外，該類藥物還可以提高胰島β細胞對刺激的反應能力，尤其是對血糖刺激的反應。

治療效果 大多數2型糖尿病患者開始應用時有效，空腹及餐后血糖可降低，糖化血紅蛋白可下降1%～2%，隨著療程的延長，效果漸差。5年后，只有約半數的患者還能保持滿意的血糖控制。

副作用 最主要的副作用是低血糖，其發生往往不像胰島素引起的那樣容易早期察覺，且持續時間長，嚴重時可導致永久性神經損害。年老體弱或長效制劑用量偏大，可誘發嚴重的低血糖甚至危及生命。

磺脲類降糖藥應用于臨床已有多年歷史，相關藥物不斷推陳出新。第一代有甲磺丁脲（D860）、氯磺丙脲。這些藥物降糖作用弱、用量大，現已較少使用，但價格便宜，經濟條件差的農村患者仍在使用。

第二代較常用的有格列苯脲（優降糖），價廉、應用廣，降糖作用明顯，為長效降糖藥；格列齊特（達美康），為中效降糖藥，降糖作用溫和，較少引起嚴重低血糖副作用。其他還有格列吡嗪（美吡達）、格列喹酮（康適平），均為短效。

非磺脲類胰島素促分泌劑

臨床常用瑞格列乃，即諾和龍，能快速釋放胰島素，有利于控制餐后高血糖，便于病人就餐時服用。主要經糞膽途徑排出，無腎毒性。主要的副作用為輕度的低血糖。單獨應用時低血糖發生較少；與二甲雙胍合用，降糖效果明顯優于二藥單用，但須注意避免出現較重的低血糖。

雙胍類降糖藥

此類藥物主要包括降糖靈（苯乙雙胍）、降糖片（二甲雙胍）等。其中二甲雙胍也是一種胰島素增敏劑。

降糖機制 增加肌肉等周圍組織對葡萄糖的攝取；抑制體內葡萄糖內生；抑制腸道對糖的吸收；增強機體對胰島素的敏感性，不刺激胰島素分泌；增加纖溶作用，抑制纖溶激活物的抑制物；對血管有保護作用。其特點是對高血糖有降糖作用，而對血糖不高者無明顯降糖作用，所以單獨應用不會產生低血糖。

適應癥 2型糖尿病、肥胖、高胰島素血癥者可首選此類藥物；磺脲類繼發失效的可改用或加用此類藥物；1型糖尿病用胰島素治療血糖不穩定者也可服用此類藥物。

副作用 最常見的是消化道反應，如口苦、口中有異味、厭食、惡心、嘔吐、腹瀉等，飯后服用可減少這些副作用的發生。最嚴重的副作用是乳酸中毒。偶有過敏反應，表現為皮膚斑疹，停藥后即可消退。

禁忌癥 對此藥過敏者；腎功能減退、血肌酐>1.4毫克/分升者；急、慢性酸中毒者；心、肝、肺疾病，伴缺氧、酸中毒傾向者；妊娠者。

胰島素增敏劑

此類藥物包括文迪雅（馬來酸羅格列酮）、艾汀等。

作用機理 減輕外周組織對胰島素的抵抗；減輕肝臟糖異生作用；可調控多種影響糖脂代謝基因的轉錄；促進外周組織對胰島素的攝取。

適應癥 2型糖尿病，單獨應用或與磺脲類、胰島素合用。

副作用 上呼吸道感染癥狀、頭痛、水腫、貧血。

α葡萄糖苷酶抑制劑

主要藥物有阿卡波糖。

作用機理 抑制α葡萄糖苷酶，延緩腸道碳水化合物的吸收，減輕餐后高血糖，增加胰島素敏感性。

適應癥 2型糖尿病，尤其餐后高血糖者可單獨應用，也可與磺脲類或二甲雙胍聯合應用；1型糖尿病用胰島素治療后血糖不穩定者，可合用α葡萄糖苷酶抑制劑，以改善血糖控制，但應注意低血糖的發生。

禁忌癥 對此藥過敏者；腸道疾病如炎癥、潰瘍、消化不良等；腎功能減退、血清肌酐>2.0毫克/分升；肝硬化；糖尿病伴急性并發炎癥、感染、創傷、手術、酮癥酸中毒；妊娠、哺乳；應用消化道藥、制酸藥、膽鹽等可削弱葡萄糖苷酶抑制劑效果的藥物時。

副作用 主要為消化道反應，如腹脹、腹痛、排氣增多等。

降糖藥的服用時間

降糖藥的降糖效果，除與藥物本身的作用有關外，還與服藥的劑量和服藥的時間有一定關系。下面將在不同時間服用不同種類降糖藥的作用情況簡述如下，供糖友參考。

凌晨服藥 目的是降低空腹高血糖。有些病人在睡前至凌晨3～4點鐘血糖控制較好，自4點后血糖升高，到6～7點時達高峰，血糖在10毫摩爾/升左右，稱黎明現象。此時的高血糖顯然與晚餐進食過多或降血糖藥用量不足有關，也與機體在午夜分泌較多的生長激素和皮質醇有關。睡前用胰島素過量，也可引起凌晨高血糖。鑒別的方法是：3點測一次血糖，若血糖低于4毫摩爾/升為胰島素過量，高于4毫摩爾/升為黎明現象。出現黎明現象，可用賽庚定4～8毫克，或東莨菪鹼5毫克，或芬氟拉明20毫克睡前服1次。同時，早餐前降糖藥提前在6點服，早餐也隨之提前在6～7點鐘左右。

餐前30分鐘服藥 目的是將降糖藥刺激胰島β細胞分泌胰島素的時間，與餐后血糖升高的時間同步，使降糖藥發揮較大效果。需餐前服用的中短效磺脲類降糖藥，有糖適平、美吡達、迪沙片、優降糖、消渴丸等。植物胰島素也需要在餐前30分鐘口含。長效的格列美脲、瑞易寧可隨意。有的藥品說明書中說優降糖可飯后服，這是錯誤的，經臨床研究觀察，優降糖飯前服1片等于飯后服3片的效果。

餐時服藥 諾和龍、優泌樂是刺激胰島素分泌的降糖藥，胰島素分泌時間與血糖升高時間同步，故不用提前，在進餐時服藥即可，故又稱餐時降糖藥。但服藥必吃飯，若服藥不吃飯，很容易發生低血糖。拜糖平、倍欣，屬糖苷酶抑制劑，可延緩淀粉分解為葡萄糖，并使吸收減慢，主要用于降低餐后高血糖，應餐時服用，若不進食則無降糖作用。

餐中服藥 目的是減輕藥物對胃腸的刺激。二甲雙胍、迪化糖錠、格華止、美迪康可引起惡心、嘔吐、厭食、脹氣等癥狀，在餐中或餐后服可減輕副作用。

餐后服藥 目的是減輕藥物對胃腸的刺激，只是不如餐中服藥效果好，但是方便。凡是不受進食影響療效的藥物均可飯后服。如胰島素增敏藥文迪雅、艾汀、瑞彤和雙胍類藥等。

睡前服藥 目的是控制夜間高血糖，晚9點鐘測1次血糖，若大于10毫摩爾/升，可選服美吡達、糖適平、迪沙片1次，或用中效胰島素4～6單位。