老年人左心衰竭急性發作期和穩定期動態心電圖分析

劉菲

【摘要】 目的：對比分析老年人左心衰竭急性發作期和穩定期的動態心電圖特點。方法：回顧性分析2012年

9月-2014年11月本院收治的115例已確診為左心衰竭急性發作期老年患者的臨床資料，均行24 h動態心電圖監測，穩定后再行24 h動態心電圖監測，對比急性發作期與穩定期的動態心電圖特點。結果：左心衰竭急性發作期的誘發因素包括感染（50.4%）、急性心肌梗死（20.9%）、快速型心律失常（9.6%）、情緒激動致血壓升高（7.0%）、輸液過多過快（6.1%）、貧血（3.5%）、藥物中毒（2.6%）。左心衰竭急性發作期與穩定期在心率、早搏、心動過速、房顫和房撲、ST-T缺血性改變、PtfV1方面比較，差異有統計學意義（P<0.01）；左心衰竭急性發作期的房室傳導阻滯發生率低于穩定期，比較差異有統計學意義（P<0.05）；左心衰竭急性發作期多種并發癥發生率均明顯高于穩定期，比較差異均有統計學意義（P<0.01）。結論：左心衰竭急性期極易產生多種心律失常和心電圖改變，應當高度重視左心衰竭急性發作期的觀察和控制，加強對心律失常和多種并發癥的觀察和處理。

【關鍵詞】 老年患者； 左心衰竭； 急性發作期； 穩定期； 動態心電圖

【Abstract】 Objective：To analyze the characteristics of dynamic electrocardiogram in acute exacerbation and stable phase of elderly left heart failure patients.Method：The clinical data of 115 elderly left heart failure patients with acute exacerbation in our hospital from September 2012 to November 2014 were retrospectively analyzed.They were given 24 hours dynamic electrocardiogram monitoring retrospectively when they were in acute exacerbation and stable phase.The characteristics of 24 hours dynamic electrocardiogram monitoring of the two periods were compared.Result：The induced factors of left heart failure of acute phase included infection（50.4%），acute myocardial infarction（20.9%），rapid arrhythmia（9.6%），blood pressure caused by emotional（7.0%），infusion too much too fast（6.1%），anemia（3.5%） and drug poisoning（2.6%）.The heart rate，premature beat，tachycardia，atrial fibrillation and flutter，ST-T ischemic changes and PtfV1 of the two periods were different，the differences were statistically significant（P<0.01）.The incidence rate of atrioventricular block in the acute exacerbation was lower than that in the stable phase，the difference was statistically significant（P<0.05）.The incidence rates of a variety of complications in the acute exacerbation were higher than those in the stable phase，the differences were statistically significant（P<0.01）.Conclusion：Left heart failure of acute exacerbation is easy to produce a variety of arrhythmia and electrocardiogram changes.So high attention shall be paid to the observation and control of the left heart failure of acute exacerbation.The observation and management of arrhythmia and multiple complications shall be strengthened.

【Key words】 Elderly patients； Left heart failure； Acute exacerbation； Stable phase； Dynamic electrocardiogram

First-authors address：Overseas Chinese Hospital of Puning City，Puning 515300，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.35.016

左心衰竭指左心室代償功能不全而導致的心力衰竭，臨床特點為肺循環淤血，肺源性心臟病，先天性心臟病患者易患上單純性右心衰竭，臨床特點為體循環淤血。左心衰竭患者常表現為肺動脈壓力升高，長此以往就會使右心負荷逐漸積累，繼而出現右心衰竭，也就是全心衰竭[1]。左心衰竭病情進展分為急性發作期和穩定期，老年人左心衰竭后如得不到及時有效的治療將嚴重威脅患者其生命健康，因此，需要綜合患者的病因、病史、體征等作出全面、客觀的評價，及時采取心電圖進行檢查[2]。為進一步分析老年人左心衰竭急性發作期和穩定期的動態心電圖特點，為臨床治療方案的制定提供診斷依據，避免出現急性肺水腫、心源性休克等嚴重后果，本文選取2012年9月-2014年11月本院收治的115例已確診為左心衰竭急性發作期老年患者作為研究對象，現具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年9月-2014年11月本院收治的115例已確診為左心衰竭急性發作期老年患者作為研究對象，入選病例均符合左心衰竭的臨床診斷標準，且入組前自愿簽署知情同意書。左心衰竭病因：冠心病39例，占33.9%，高血壓性心臟病32例，占27.8%，退行性心臟瓣膜病10例，占8.7%，擴張型心肌病5例，占4.3%，糖尿病性心臟病5例，占4.3%，尿毒癥性心臟病4例，占3.5%，貧血性心臟病3例，占2.6%，其他17例，占14.8%。其中男101例，女14例，年齡61～92歲，平均（76.54±5.94）歲，病程1～13年，平均（4.46±2.93）年。

1.2 方法 115例左心衰急性發作期患者均行24 h動態心電圖監測，左心衰竭穩定期指病情得到控制且維持2周以上，待患者進入穩定期后再行24 h動態心電圖監測，常規進行其他檢查。心電圖監測采用無錫中鍵科學儀器有限公司生產的記錄儀進行，經計算機自動分析心電圖改變，所有患者均行心臟彩超、肝腎功能及X線片檢查。

1.3 診斷標準 左心衰竭的診斷依據《實用內科學》中有關左心衰竭的標準進行。如患者符合為以下癥狀和標準則可判斷為左心衰竭：呼吸困難、面色青灰、口唇發紺、靜坐大汗淋漓、咳嗽伴隨大量粉紅色泡沫痰，心率≥110次/min，X線檢查顯示左心腔擴大，心功能分級為Ⅳ級。穩定期表現為呼吸困難消失，呼吸頻率減少次數>10次/min，心率下降>20次/min，大汗終止。24 h動態心電圖分析參照《臨床心電圖學》中的相關標準判斷[3-4]。

1.4 統計學處理 采用統計學軟件SPSS 18.0對本次研究數據進行統計學分析；計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 左心衰竭急性發作期誘因 115例左心衰竭急性期患者的病因及其所占比例分別為感染50.4%（58/115），急性心肌梗死20.9%（24/115），快速型心律失常9.6%（11/115），情緒激動所致血壓升高7.0%（8/115），輸液過多或過快6.1%（7/115），貧血3.5%（4/115），中毒2.6%（3/115）。

2.2 左心衰竭急性發作期與穩定期24 h動態心電圖變化比較 左心衰竭急性發作期與穩定期在束支傳導阻滯方面比較，差異無統計學意義（P>0.05）；左心衰竭急性發作期與穩定期在心率、早搏、心動過速、房顫和房撲、ST-T缺血性改變、PtfV1方面比較，差異有統計學意義（P<0.01）；左心衰竭急性發作期的房室傳導阻滯發生率低于穩定期，比較差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 左心衰竭急性發作期與穩定期并發癥比較 左心衰竭急性發作期的心源性休克、呼吸衰竭、酸堿和電解質紊亂、胸腔積液、多器官功能衰竭發生率均明顯高于穩定期，比較差異均有統計學意義（P<0.01），見表2。

3 討論

左心衰竭急性發作期患者在全部左心衰竭患者中占據絕大比例，是一種易反復發作的綜合征，可發生在不同年齡，尤以老年患者居多，嚴重時會造成猝死和休克，嚴重影響老年患者的生活質量[5]。左心衰竭急性發作期的心電圖變化雖有相關報道，但是與穩定期24 h動態心電圖的比較研究卻相對較少。左心衰竭急性發作期患者心肌收縮力明顯下降，心臟負荷加重，導致肺循環壓力升高，心排血量驟降，進而引發肺水腫合并心源性休克的臨床綜合征。急性期既可以在原有左心衰竭的基礎上加重，也可以突然起病，大多數情況下表現為收縮性心力衰竭或舒張性心力衰竭[6-7]。

動態心電圖是一種長時間連續記錄人體心臟狀態的心電圖變化的方法，動態心電圖技術與普通心電圖相比，可以24 h連續記錄多達10萬次的心電信號，從而提高對心律失常的檢出率。本次研究所選取的24 h動態心電圖檢查優勢主要體現在以下幾點，（1）可檢查出隱匿性心律失常：一些心律失常會在特定情況下出現，導致常規心電圖檢查無法有效檢出，但是動態心電圖則可以有效捕捉短暫的心電變化，了解患者心律失常的特點[8]。（2）可監測快速性心律失常：在快速性心律失常的監測中，可反映其是否伴隨預激綜合征，并判斷其臨床分型。（3）有助于全面觀察緩慢性心律失常：了解緩慢性心律失常的表現形式，通過動態心電圖監測可協助臨床選擇抗心律失常藥物，并幫助醫生調節劑量，為安裝起搏器及型號選擇提供客觀依據[9-10]。

左心衰竭的臨床治療方法包括病因治療、一般治療、藥物治療，其中，病因治療是對可能導致心臟功能受損的基礎疾病進行治療，如高血壓、冠心病、代謝綜合征等，在尚未出現心臟器質性病變之前就應當及時進行有效的治療，也就是在出現心衰癥狀之前進行基礎疾病治療[11]。此外，病因治療的另一方面即消除誘因，也就是消除一切誘發左心衰竭的因素，最常見的誘因為感染，其中，呼吸道感染是誘發左心衰竭急性發作期的主要因素，因此，應當選擇抗菌藥物進行治療，對于持續發熱患者應當警惕感染性心內膜炎的可能[12]。此外，貧血、心動過速等也是加重左心衰竭，誘發急性發作期的原因，應當加強檢查并及時糾正。

左心衰竭急性發作期的誘發因素較多，可導致心律失常和多種心電圖改變，可能與下面因素有關：（1）老年患者本身合并較多基礎疾病，血壓較高，心臟阻力負荷較大，周圍動脈粥樣硬化的幾率較大，心肌缺血缺氧狀態嚴重，容易引發心律失常和心力衰竭。（2）老年患者隨年齡的增長，心肌細胞凋亡速度加快，心肌線粒體酶的活性降低，心肌功能受到影響。（3）心肌間質的彈性硬蛋白逐漸增加，心臟瓣膜逐漸出現退行性改變，導致心肌順應性降低，導致舒張期心力衰竭。（4）老年患者心臟儲備能力逐年降低，左室前后負荷較大，左室舒張末期壓力增高，促發左心衰竭。（5）左心衰竭后肺循環淤血導致呼吸困難加劇，心肌缺血狀態導致心電極不穩定。（6）血容量增加、藥物中毒、酸堿電解質紊亂、左心室肥厚等都會誘發心律失常和心電圖改變[13]。

本次研究選取的115例左心衰竭急性發作期患者中，冠心病、高血壓性心臟病、退行性心臟瓣膜病、擴張型心肌病、糖尿病性心臟病、尿毒癥性心臟病、貧血性心臟病所占比例分別為33.9%、27.8%、8.7%、4.3%、4.3%、3.5%、2.6%，可見，在左心衰竭的病因中，冠心病高居首位，其次為高血壓性心臟病、退行性心臟瓣膜病，這一現狀與相關臨床報道結果相近。急性衰竭最常見的誘發因素有感染、急性心肌梗死、心動過速、輸液因素、情緒激動、嚴重貧血、中毒、肺栓塞等，少數心臟功能正常或無心臟病變的患者也會合并某些誘發因素。從左心衰竭急性發作期與穩定期24 h動態心電圖變化可以看出，急性發作期的諸多心電圖改變中，心率、早搏、心動過速、房顫和房撲、ST-T缺血性改變、PtfV1與穩定期相比，均明顯增多，比較差異有統計學意義（P<0.05），與相關文獻[13]報道結果相近。此結果提示左心衰竭急性發作期患者易發生多種心律失常，另外，左心衰竭急性發作期并發癥發生率高于穩定期，這些是導致患者病情加重、猝死、休克的主要原因。在動態心電圖比較中，急性發作期的房室傳導阻滯發生率小于穩定期，比較差異有統計學意義（P<0.05），提示左心衰竭急性發作期會出現過度神經興奮，但是穩定期卻以副交感神經興奮為主。

老年心力衰竭患者的病因較為復雜，并且會互相影響，加重和促發心律失常及心電圖改變，這一研究結果也是心衰治療的一項重要研究結果。本次研究結果提示在老年人的左心衰竭治療中應當注意處理多種病因之間的關系，實現個體化綜合治療，無論是急性心衰引發的心律失常還是原發心律失常，都會加重血流動力學障礙，導致心律失常和動態心電圖改變，成為左心衰竭急性期患者死亡的主要原因。雖然動態心電圖能夠反映出左心衰竭患者的病情進展，但是在使用過程中仍然存在一些不足需要引起臨床醫生的重視以免影響觀察結果，動態心電圖的記錄導聯一般為2～3個，不能反映整個心臟的狀態，此外，患者在監測過程中處于活動狀態，可能會影響心電圖記錄質量，因此，臨床醫生應當注意總結臨床經驗，使動態心電圖和普通心電圖能夠相互補充，二者缺一不可，切忌單獨選取哪種檢查方式，從而提高臨床觀察水平。綜上，對于左心衰竭急性發作期患者應當加強臨床重視，并加強對心律失常的觀察和治療。

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（收稿日期：2015-06-11） （本文編輯：王利）