間接檢眼鏡直視下眼內磁性異物摘出術的治療體會

劉新　鄒吉新　王麗卓　崔明月

【摘要】 目的：探討雙目間接檢眼鏡直視下行眼內磁性異物摘出的臨床療效。方法：將本院2011年

10月-2014年2月收治的19例磁性眼內異物者納入本研究，檢眼鏡下可見異物位于玻璃體腔13例，視網膜表面4例，嵌頓于視網膜2例。所有患眼均于傷后第1～4天手術，在雙目間接檢眼鏡直視下睫狀體平坦部切口經磁鐵吸引行異物摘出術。結果：異物均一次性成功摘出，術后因外傷性白內障行手術治療者5例。隨訪6個月術后視力提高12眼，不變5眼，視力下降2眼，未見視網膜脫離等并發癥的發生。結論：雙目間接檢眼鏡直視下眼后段磁性異物摘出術只要能把握好適應證，不失為一種簡單可靠的手術方法。

【關鍵詞】 間接檢眼鏡； 眼內磁性異物； 摘出手術

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical effect of extraction of magnetic intraocular foreign body（IOFB） under direct vision of binocular indirect ophthalmoscope.Method：19 patients with magnetic intraocular foreign bodies（IOFBs） in our hospital from October 2011 to February 2014 were enrolled in the study.The IOFBs could be seen by the binocular indirect ophthalmoscope，13 cases in the vitreous，4 cases on the surface of the retina and 2 cases embeded in the retina.The magnetic IOFBs were extracted by magnetic-blocks from pars plana under direct vision of binocular indirect ophthalmoscope within 1 day-4 days after the trauma.Result：All the IOFBs were extracted successfully.5 cases had second surgery for traumatic cataracts.In these 19 cases，visual acuities increased in 12 eyes，5 eyes were no change and

2 eyes were decreased at 6 months postoperatively and without complications such us retinal detachment.Conclusion：Under direct vision of binocular indirect ophthalmoscope，extraction of posterior segment magnetic IOFB is a simple and reliable operation method，as long as you can grasp the indications.

【Key words】 Binocular indirect ophthalmoscope； Magnetic intraocular foreign body； Extraction

First-authors address：The Third Peoples Hospital of Dalian，Dalian 116033，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.35.046

眼內異物傷是目前造成視功能喪失的重要原因之一。據國外文獻[1-2]報道，眼內異物傷約占眼外傷患者的24.7%，且往往伴有角、鞏膜穿通傷，前房、玻璃體積血，晶狀體損傷，視網膜損傷及視網膜脫離，眼內炎等嚴重并發癥，精準及時地將眼內異物摘出是治療眼內異物傷、減少術后并發癥的關鍵[3]。眼前段異物相對摘出較易且損傷較小，而眼后段異物因傷情多較復雜，并發癥較多其摘出方式也是多種多樣。本文就2011年10月-2014年2月在雙目間接檢眼鏡直視下行眼內磁性異物摘出術的19例患者資料作一分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將本院2011年10月-2014年2月收治的19例開放性眼外傷伴眼內異物患者納入本研究。納入標準：（1）患者有明確磁性異物外傷史或可提供磁性實物；（2）眼眶CT證實金屬異物存在，三維重建定位為眼球后段異物或眼球壁異物；（3）屈光間質透明度尚可，間接檢眼鏡下可辨識金屬異物的位置和大小；（4）異物位于視網膜表面或嵌頓于視網膜者，異物周圍無明顯包裹，不伴視網膜脫離。其中男17例（17眼），女2例（2眼）；年齡15～65歲，平均31.4歲；工人13例，農民3例，其他職業3例；錘擊傷11眼，開車床崩傷4眼，修車時崩傷2眼，其他外傷2眼；受傷時間最短者傷后2 h入院，最長者傷后4 d入院。術前視力0.15～1.0，平均視力為0.45；眼球壁穿通傷口位置：透明角膜7眼，角鞏膜緣2眼，鞏膜10眼。術前可見晶狀體局限性渾濁的有9眼，除1眼玻璃體基本完全透明外其余均可見輕至中度的玻璃體積血或渾濁。異物位于玻璃體腔13例，視網膜表面4例，嵌頓于視網膜2例。

1.2 手術方法 術前充分散瞳，間接檢眼鏡下觀察屈光間質透明度，查看異物位置、大小，觀察異物周圍是否存在明顯包裹及異物與視網膜間的關系，仔細查看眼底情況觀察是否存在視網膜脫離及裂傷。患者仰臥位于手術床后球后阻滯麻醉，根據需要先行眼球壁穿通傷口的清創縫合，行眼外肌肌肉牽引縫線以便于牽拉眼球。雙目間接檢眼鏡下仔細查看確認仰臥位狀態下眼內異物位置，異物游離于玻璃體腔隨眼球轉動活動性較大者打開異物所在的象限球結膜，異物位于視網膜前或嵌頓于視網膜隨眼球轉動活動性很小或不活動者，打開異物相對象限的球結膜。助手將恒磁吸鐵器緩慢地由遠及近地靠近鞏膜暴露區的睫狀體平坦部，此過程中可平行于角膜緣將吸鐵器做適當的位置移動，術者于檢眼鏡下觀察異物是否有活動，查見異物活動后即停止吸引，根據異物大小在吸鐵器靠近區的睫狀體平坦部作平行于角膜緣的鞏膜切口，異物過大者可于鞏膜切口處先行7-0可吸收縫線預置縫合，以便于在異物摘出后迅速關閉球壁切口，防止玻璃體脫出。恒磁吸鐵器置于切口處，間接檢眼鏡直視下觀察到異物被吸引至切口處后即可停止檢眼鏡使用，吸鐵器吸引下將異物摘出，必要時需調整吸引方向或使用顯微鑷輔助夾持或適當擴大鞏膜切口摘出異物，此過程中要保證吸鐵器不可離開切口位置，保證磁力吸引持續存在以確保異物不會滑脫跌入玻璃體腔。異物摘出后，有預置縫線者迅速結扎縫線，剪除脫出于切口的玻璃體，7-0可吸收縫線縫合鞏膜、結膜切口，縫合過程中避免色素膜嵌頓，檢眼鏡查看無明顯眼內出血。術后給予抗炎抗菌治療，每日散瞳查看眼底，對于視網膜上有裂傷的4眼，均于術后3 d內給予視網膜光凝包繞治療，術后隨訪觀察6個月。

2 結果

全部病例均一次性順利摘出眼內異物，其中1例異物嵌頓于視網膜者，術中行球壁全層切開并將吸鐵器頭部適度探入眼內后將異物摘出；異物最大者為5.5 mm×2.5 mm×1.0 mm，最小者為1.0 mm×

0.5 mm×0.5 mm；術中查見3例異物位置與術前CT顯示不符，2例CT顯示位于鼻下方的玻璃體異物，術中發現異物均位于上方玻璃體內；另有1例術前3 h所行CT顯示異物位于鼻上方眼球壁，而術中檢眼鏡下觀察異物已脫落游離于顳上方的玻璃體腔，鼻上方僅見一處視網膜撕裂傷。術后玻璃體出血較術前無明顯加重，術后無1例發生視網膜脫離；術后無1例發生眼內炎；術后因外傷性白內障加重行手術治療者5例，其中1例因晶狀體皮質溢出繼發高眼壓于術后4 d行手術治療，另外4例于傷后2～3個月時行手術治療，術中均聯合植入了人工晶體。隨訪期間見玻璃體內積血逐漸吸收，有6例補充了視網膜光凝，均未見視網膜脫離。隨訪6個月后的術后視力為0.3～1.0，平均視力為0.61，視力提高12眼，視力不變5眼，視力下降2眼。

3 討論

眼內異物是比較常見的眼外傷，發生率較高，異物進入眼內可損傷眼內組織，發生感染，導致失明，并有發生交感性眼炎可能。金屬異物在眼內存留會產生不同程度的金屬沉著癥而損害眼內組織，并可發生增生性玻璃體視網膜病變及視網膜脫離等嚴重并發癥。所以對于眼內異物的處理，除化學性質穩定者外，一般都采用積極的手術措施，盡早摘出異物[3-4]。眼內異物摘出的手術方法取決于異物大小、位置、性質以及眼部并發癥，根據情況選擇一種快捷簡單損傷小的術式，對傷眼的恢復有著積極的意義[2-5]。因為摘出眼內異物，不僅僅為保全眼球，而應盡可能恢復眼球結構，降低二次創傷，提高視力，提高患者的生存質量。對于眼內磁性異物，多利用其磁性特點借助磁力吸鐵器行異物摘出。眼前段異物因位置表淺且多可直視取出較易，眼后段磁性異物因其復雜性其摘出方式也多種多樣，大致可分為以下兩種手術方式，具體介紹如下。

3.1 內路摘出術 一般指經睫狀體平坦部玻璃體切除直視下借助磁力棒吸出或用異物鉗夾取摘出異物。隨著近些年玻璃體切除設備和技術的逐漸普及，越來越多的學者主張此手術方式。他們認為玻璃體切除手術可直視異物，針對性強、準確性好，異物摘出率高，并能同時處理鞏膜穿通道玻璃體嵌頓、出血和混濁，對異物引起的視網膜裂孔和脫離能及時處理，可避免經外路眼內異物取出手術切口的玻璃體嵌頓和術后增生性玻璃體視網膜病變（PVR），無疑是目前治療玻璃體異物最有效的途徑[6-7]。但PPV對手術設備和技術要求很高，目前在基層醫院難于普及，費用較高；而且眼外傷的患者多較年輕，術中玻璃體后脫離形成困難，術后容易成為玻璃體視網膜增生性病變的發展支架，玻璃體切除手術后眼內環境的改變引起并發性白內障繼發性青光眼等并發癥的發生；另外不成熟的技術容易造成周邊視網膜裂孔及脫離，或刺激玻璃體視網膜增生性病變的發生；術中異物的跌落也會造成后極部視網膜的損傷；眼內填充物的使用又會帶來其相應的并發癥并可能需再次手術等，所以行玻璃體切除摘出球內異物也有其弊端[8-9]。萬光明等[10]曾報道過經玻璃體徑路無玻璃體切除異物摘出術用于術前視力較好、無明顯玻璃體渾濁的磁性眼內異物者，在導光纖維下磁棒接力法行眼內異物摘出，對于異物嵌頓于視網膜者先行異物周圍視網膜光凝再行異物摘出，手術取得了良好的效果。此種方法雖減少了玻璃體切除的操作和風險，但其適應證有限且同樣需要玻璃體切除設備。總之內路手術方式雖具備異物摘出率高、可同時處理玻璃體積血及視網膜損傷等優點，但風險較大、創傷較大、操作技術高、并發癥較多、手術費用高，且在基層醫院尤其是不具備玻璃體切除設備的醫院難以開展。

3.2 外路摘出術 根據異物摘出位置又大致可分為以下3種，（1）經鞏膜傷口摘出法：這種方式異物還經原穿通傷口摘出，二次創傷小，但一般僅適用于異物部分位于球壁外或離傷口很近的異物；（2）經鞏膜切口摘出法：術前需行精準的X線或CT眼內異物定位，根據定位片在距異物最近的眼球壁處作切口行異物摘出，再行鞏膜透熱電凝或冷凝。此為傳統的眼內異物摘出的手術方法，操作相對簡單、手術費用低、恢復快，但手術存在一定的盲目性，切口容易造成脈絡膜出血、玻璃體牽拉及視網膜嵌塞等嚴重并發癥，尤其是接近后極的異物，切口會帶來嚴重的創傷，鞏膜外電凝及冷凝也會帶來增殖性玻璃體視網膜病變的發生。隨著近些年來玻璃體視網膜手術理念的更新和PPV手術的推廣普及和技術的發展，此種手術已在盡量避免采取；（3）經睫狀體平坦部切口摘出法：此手術方式切口位置暴露好，便于操作，并最大限度地避免了切口的出血及對晶狀體、視網膜的損傷，術后反應輕，并發癥少，傷眼恢復快[7，11-13]。而且由此部位作切口，可以作為閉合式玻璃體切除手術的預備切口，若遇異物包裹明顯或為非磁性異物，吸引無磁性反應或異物無法吸引摘出者，則可立即由此切口改行玻璃體切除眼內異物摘出術。本組病例的19眼均通過此種手術方式成功摘出了眼內異物。

經睫狀體平坦部切口摘出法，對于后部玻璃體或后球壁異物來說，切口與異物距離較遠，磁力會減弱，異物相對來說不易摘出，所以對于此種手術方式，切口的位置選擇十分關鍵。以往此類切口的位置確定多根據術前影像檢查如X線及CT的異物定位，在離異物最短距離的睫狀體平坦部作鞏膜切口，或用脈沖式磁力器行磁性試驗或黑點試驗，確定位置后在睫狀體平坦部作鞏膜切口行異物摘出[3]。但因游離在玻璃體內的異物具有一定的活動性，隨體位的變化其位置也會發生變化，術中仰臥位狀態下異物的位置與術前CT所顯示的異物位置可能存在偏差。本組所有病例術前屈光間質透明度尚可，間接檢眼鏡下可辨識眼內金屬異物位置和大小，因此雖術前均行眼部CT明確異物大致位置，但在術中行結膜切口前均在間接檢眼鏡下觀察仰臥位狀態下眼內異物的位置，根據術中檢眼鏡所見來確定睫狀體平坦部鞏膜切口的位置。本組病例中發現，3例異物位置與術前CT顯示不符，有2例CT顯示位于鼻下方的玻璃體異物，術中發現異物均位于上方玻璃體內；另有1例術前3 h所行CT顯示異物位于鼻上方眼球壁，而術中檢眼鏡下觀察異物已脫落游離于顳上方的玻璃體腔，鼻上方僅見一處視網膜撕裂傷。因此術中間接檢眼鏡直視下異物的定位更為準確。另外，磁性試驗或黑點試驗需反復的脈沖式近距離磁性吸引，異物脫落或在眼內的反復往返運動有引起出血或視網膜牽拉裂孔形成的可能[11-15]。本組病例先使用恒磁吸鐵器于睫狀體平坦部由遠及近的吸引，同時于檢眼鏡下觀察異物是否有活動，查見異物活動確認其磁性反應后即停止吸引，就是為了減少異物在眼內的活動以盡可能地減輕對玻璃體的擾動及對視網膜的牽引。確定異物受吸鐵器吸引可活動后，根據間接檢眼鏡下所見異物大小在睫狀體平坦部作平行于角膜緣的鞏膜切口，異物過大者可于鞏膜切口處先預置縫線，以便于在異物摘出后迅速關閉球壁切口，防止玻璃體脫出，最大限度減少損傷。異物游離于玻璃體腔者在異物所在象限的睫狀體平坦部吸引并作切口，而對于異物位于視網膜前及嵌頓于視網膜者選擇在異物相對象限的睫狀體平坦部吸引并作切口，目的是為了避免異物運動時因距離眼球壁太近對視網膜造成損傷。但這樣對于視網膜前及嵌頓于視網膜者的異物與切口的距離就比較遠，磁力勢必下降。本組病例中的4例視網膜表面異物和2例嵌頓于視網膜的異物有5例異物較大，行鞏膜切口后異物順利吸引摘出，1例異物較小者行眼球壁包括色素膜全層切開，吸鐵器頭適度探入眼內后，異物順利摘出，檢眼鏡觀察未見出血及視網膜損傷。

對于術后的觀察隨訪，筆者的體會是在觀察是否發生眼內炎的同時一定要注意詳細查看眼底，對有視網膜裂傷或挫傷者，要及早給予視網膜光凝治療，本組病例，在術前及術中發現伴有視網膜損傷者有4例，在術后3 d內均接受了視網膜的光凝治療，在以后的隨訪中有6例接受了視網膜光凝治療。及時采用視網膜激光光凝可預防性加固受損視網膜，可以減少變性區產生新的裂孔或原裂孔重新開放而導致的視網膜脫離[16]。本組病例術后隨訪6個月，平均視力有所提高。隨訪期間，除5例因原有外傷性白內障加重行手術治療外，未見視網膜脫離、眼內炎等嚴重并發癥發生。

雙目間接檢眼鏡具有可見范圍大、照明度強、可通過渾濁間質看眼底及視網膜裂孔、異物，雙眼同時視、有明顯的立體感等特點，作為眼科的常規必備檢查設備主要應用于眼底的檢查及視網膜脫離鞏膜扣帶手術中。而對于玻璃體腔及視網膜表面異物，只要屈光間質透明度可，雙目間接檢眼鏡下不僅可定位異物的位置和大小，并可通過異物表面的反光來判斷異物是否為金屬[17]。筆者利用其特點，將其用于眼內異物的摘出手術，取得了良好的療效。間接檢眼鏡直視下不僅可精準地定位異物位置和大小，又能在吸鐵器于眼外吸引時觀察眼內異物的活動，以確定吸引力最強的睫狀體平坦部切口位置，又能及時地停止吸引，避免吸鐵器盲目地反復吸引導致異物在眼內過多的運動造成的玻璃體視網膜損傷。因此在間接檢眼鏡直視下睫狀體平坦部切口行異物摘出術結合了外路手術的簡單易行、創傷小的優點又具備了內路手術的可視性，提高了異物的摘出率，且無需在術前拍攝精準的異物定位片，術中也無需鞏膜電凝或冷凝，對玻璃體視網膜的創傷小。對于屈光間質透明度尚可，檢眼鏡下可以查見的不伴視網膜脫離及異物包裹的眼后段磁性異物，不失為一種安全有效、簡單易行的手術方式。但對于伴有視網膜裂傷或挫傷者，一定要及時給予視網膜光凝，以防止視網膜脫離的發生。

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（收稿日期：2015-05-11） （本文編輯：歐麗）