住院患者深靜脈血栓預防策略的構建

陳潔瑜 黃麗華

[摘要] 目的 建立一套科學、客觀、全面的住院患者深靜脈血栓預防策略，找出適合目前我國國情的深靜脈血栓的預防方法。 方法 2013年12月～2014年3月，對循證形成的預防策略采用Delphi法對其重要性、可操作性進行評價。 結果 兩輪函詢的有效回收率分別是86.67%和100.00%；權威系數為0.818和0.835；得出的各預防策略均值均>4，變異系數<0.3；兩輪協(xié)調系數W 0.144～0.303。最終構建了包含評估、干預、管理三部分內容的22項預防策略的住院患者深靜脈血栓預防策略。 結論 構建的住院患者深靜脈血栓預防策略，為臨床有效的預防及質量控制提供依據。

[關鍵詞] 深靜脈血栓；德爾菲法；預防策略；評價

[中圖分類號] R473.6 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）28-0135-04

深靜脈血栓（DVT）是住院患者常見且嚴重的并發(fā)癥之一。國外，一半的DVT開始在手術室，而這其中75%的患者在術后48 h內即出現癥狀，常規(guī)的圍手術期預防可以減少術后DVT的發(fā)生，使成千上萬人的生命可以因此得救[1]。國內研究也發(fā)現，對于采取保守治療的老年股骨近端骨折患者，如果實施適當的干預措施，DVT的發(fā)生率可達56.67%[2]。當前，不同研究者提出了各種不同的深靜脈血栓預防策略。因此，找出適合目前我國國情的系統(tǒng)、綜合的住院患者深靜脈血栓預防策略已迫在眉睫。本文在循證結論的基礎上，將運用德爾菲法構建一套科學、客觀、全面的深靜脈血栓預防策略，以此降低住院患者DVT發(fā)生率，同時也為臨床有效的預防及質量控制提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 初步形成預防策略

經循證初步形成住院患者深靜脈血栓預防策略，其中包含3個維度26項條目。然后成立由7名臨床護理管理專家、8名資深護士長組成的專家小組。該小組于2013年12月～2014年3月采用德爾菲法對函詢專家進行兩輪問卷調查，并對信息進行整理回饋和對結果的統(tǒng)計分析。

1.2 采用德爾菲（Delphi）法確立深靜脈血栓預防策略

德爾菲法是美國蘭德公司在20世紀50年代與道格拉斯公司合作研究出的有效、可靠地收集專家意見的方法[3，4]。它是采取匿名問卷的方式，對一組選定的專家進行函詢，經過反復函詢和回饋，專家意見趨于集中，最后對評價對象作出評價的一種定量與定性相結合的評價方法[5]。德爾菲法在醫(yī)學中的應用，最早開始于對護理工作的研究[6]。德爾菲法函詢專家要求具備較好的地區(qū)代表性和學科代表性，這些專家的選擇也是運用德爾菲法進行研究是否成功的關鍵[7]。本研究在浙江省各三級甲等和三級乙等醫(yī)院中選取了30例臨床專家。其中提供有效問卷的有26例專家，平均年齡為38歲，工齡17年，從事管理工作年限為11年。其中，近50%的專家具有高級職稱，90%以上的專家具有本科及以上學歷。

本次函詢在26例專家中進行兩輪，函詢專家對各預防策略的重要性和可操作性依照Likerts 5級分級評分法進行評分，同時可在修改意見欄中提出自己的修改或增刪意見和理由。如果評分3分及以下，同時變異系數>0.30的策略予以刪除。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析，數據為等級資料，計算各預防策略重要性和可操作性的均數x、標準差s、變異系數CV，并進行重要性和可操作性的χ2、協(xié)調系數W及t檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 專家的積極系數和權威系數

第一輪發(fā)放函詢問卷30份，回收29份，其中有效問卷26份，有效回收率為86.67%。第二輪發(fā)出26份函詢問卷，回收26份均為有效問卷，有效回收率均為100.00%。兩輪分別有17位和12位專家提出了很多建設性的建議和意見。

第一輪函詢，專家的權威程度和對函詢內容的熟悉程度值為0.935和0.700，權威系數為0.818。第二輪函詢，專家的權威程度、熟悉程度和權威系數分別為0.938、0.731、0.835。

2.2 各預防策略重要性和可操作性的意見集中程度

經過兩輪專家函詢，得出以下22條預防策略。其重要性和可操作性評分均值>4，變異系數（CV）<0.3。見表1。

2.3 專家函詢協(xié)調程度

兩輪專家函詢結果顯示，條目的協(xié)調系數W 0.144～0.303，P均<0.05（表2），說明專家意見是協(xié)調且可靠的。

2.4 住院患者深靜脈血栓的預防策略的構建

構建了涵蓋評估、干預和管理3大維度，共22項條目的“住院患者深靜脈血栓預防策略”（表1）；明確了各策略的內容、證據級別以及質量，經指標證明函詢結果可靠。

3 討論

3.1 專家的代表性及函詢結果的可靠性

專家的選取至關重要。結合本研究，專家的選取對象、人數和基本結構均表明其具有良好的代表性和可靠性。兩輪函詢專家對各條目的重要性和可操作性的評分數據顯示，均數越高，該預防策略越重要；變異系數越小，協(xié)調系數W越接近0.5，可見專家對各預防策略的內容基本認同[21]。

3.2 預防策略構建的結果分析

本研究基于循證，經過兩輪專家函詢，確立了住院患者深靜脈血栓預防策略。本研究在建立預防策略的過程中既全面包括各評估、預防、教育、管理，又突出了重點。條目Ⅲ-6有專家提到采用醫(yī)護一體化護理模式，由醫(yī)生護士共同參與管理患者，共同評估、診斷、計劃、實施和評價[20]。專家小組認為加強團隊合作非常重要，需要營養(yǎng)師等的共同參與，予以采納。

本研究中各條目內容表述明確，使得對其內容的理解正確。在研究中對語言表述進行修改：Ⅱ-4中度（caprini評分3～4）風險無出血者使用藥物或機械預防，有出血者使用機械預防，止血后使用藥物預防[11]。有專家認為無出血者并不代表不是出血高危患者。建議根據出血風險評估選擇預防措施。采納該建議，將Ⅱ-4改為中度風險無出血風險者使用藥物或機械預防。有出血風險者使用機械預防。Ⅲ-3使用運動臺簽形式指導術后活動。有專家提出運動臺簽不容易理解。臺簽是指立在桌面上的標識牌，用于展示信息，有提示的效果。選擇雙層、內有插槽、規(guī)格為22 cm×16 cm的有機玻璃為臺簽架，臺簽內容是術日至術后第3天的每日運動方案[18]。為增強可操作性，便于理解，將“運動臺簽”改為“圖片上墻”等形式，修改后的條目描述更全面、具體、規(guī)范。

各預防策略的可操作性是該預防策略建立和實施的基礎。研究中，專家也提出了寶貴建議。Ⅰ-2入院、改變等級護理、病情和活動能力變化、出院前均評估血栓風險[9]。函詢專家對此爭議較大，建議刪除“改變等級護理、病情變化、出院前”；也有建議增加術前、術后及轉科血栓風險評估。專家小組認為采納刪除“改變等級護理、出院前”，文獻查證病情變化和活動能力改變是評估的同一環(huán)節(jié)，不刪除任一種。而術前、術后和轉科即屬于病情和活動能力變化時，無需重復描述評估環(huán)節(jié)。因此改為入院、病情和活動能力變化時評估血栓風險。使其更具有可操作性。第二輪專家函詢Ⅰ-3高風險患者每日評估1次[10]，有專家認為評估太頻繁。是否需每日評估1次，看其重要性并根據我國國情。如果是因為人力資源或因感覺繁瑣的問題影響每日評估，可通過建立信息化等方式來減輕人力負擔。

綜上所述，本研究構建的“住院患者深靜脈血栓預防策略”，由于時間、經驗及實際條件等的限制，尚未進行實測分析，今后有待于各醫(yī)院運用該預防策略，分析其信度和效度，以進一步完善住院患者深靜脈血栓預防策略。

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（收稿日期：2015-06-04）