臨床護(hù)理路徑在無(wú)腹腔鏡輔助內(nèi)鏡全層切除術(shù)治療胃間質(zhì)瘤患者中的應(yīng)用

馬薇薇 郭雪芳 趙旭玲 葉麗萍

[摘要] 目的 探討臨床護(hù)理路徑在無(wú)腹腔鏡輔助內(nèi)鏡全層切除術(shù)治療胃間質(zhì)瘤患者中實(shí)施的可行性及效果。 方法 選擇2011年1月～2013年1月在我科行無(wú)腹腔鏡輔助內(nèi)鏡全層切除術(shù)的胃間質(zhì)瘤患者60例，隨機(jī)分為觀察組（n=30）和對(duì)照組（n=30），分別采用臨床護(hù)理路徑方法和常規(guī)護(hù)理方法護(hù)理，對(duì)比兩組不同護(hù)理方法的效果。 結(jié)果 觀察組患者的平均住院日、術(shù)前準(zhǔn)備天數(shù)、均次費(fèi)用較對(duì)照組少（P<0.05），健康知識(shí)掌握情況及滿意度較對(duì)照組高（P<0.05）。 結(jié)論 對(duì)行無(wú)腹腔鏡輔助內(nèi)鏡全層切除術(shù)的胃間質(zhì)瘤患者實(shí)施臨床護(hù)理路徑管理，可減少平均住院日，縮短術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，降低均次費(fèi)用，增強(qiáng)患者對(duì)健康知識(shí)掌握情況及提高患者對(duì)護(hù)理的滿意度。

[關(guān)鍵詞] 臨床護(hù)理路徑；內(nèi)鏡下全層切除術(shù)；胃間質(zhì)瘤

[中圖分類號(hào)] R473.73 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）28-0143-03

胃間質(zhì)瘤[1]（gastrointestinal stromal tumors，GIST）是一組獨(dú)立起源于胃的間葉性腫瘤，其傳統(tǒng)的治療方法是開腹或腹腔鏡手術(shù)切除，雖然腹腔鏡手術(shù)優(yōu)于開腹手術(shù)，但仍有較高的手術(shù)并發(fā)癥。無(wú)腹腔鏡輔助內(nèi)鏡下全層切除術(shù)（endoscopy full-thickness resection，EFR）是在內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)和挖除術(shù)的基礎(chǔ)上，對(duì)黏膜下腫瘤進(jìn)行微創(chuàng)治療的新術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等微創(chuàng)治療的特點(diǎn)，近期受到廣泛關(guān)注。臨床護(hù)理路徑是通過(guò)對(duì)標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃進(jìn)行完善，為特殊患者或疾病所設(shè)定的護(hù)理模式，具有簡(jiǎn)化護(hù)理流程、規(guī)范護(hù)理干預(yù)、提高護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理日常工作效力、縮短住院天數(shù)等優(yōu)點(diǎn)[2]。本文現(xiàn)將臨床護(hù)理路徑運(yùn)用于我科行無(wú)腹腔鏡輔助內(nèi)鏡全層切除術(shù)的胃間質(zhì)瘤患者，并與常規(guī)護(hù)理方案進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月～2013年1月在我科行無(wú)腹腔鏡輔助內(nèi)鏡全層切除術(shù)的胃間質(zhì)瘤患者60例。所有患者術(shù)后病理報(bào)告均顯示為胃間質(zhì)瘤。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組：觀察組30例，其中男19例，女11例，年齡44～70歲，中位年齡59歲。對(duì)照組30例，男18例，女12例，年齡46～68歲，中位年齡57歲。兩組患者的性別、年齡、基礎(chǔ)疾病差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

1.2 方法

對(duì)照組患者采用標(biāo)準(zhǔn)的常規(guī)護(hù)理方法。觀察組患者實(shí)施臨床護(hù)理路徑。具體臨床護(hù)理路徑如下。

1.2.1 臨床護(hù)理路徑人員配置及流程制定 臨床護(hù)理路徑成員應(yīng)具有護(hù)師級(jí)以上職稱并經(jīng)過(guò)臨床護(hù)理路徑相關(guān)培訓(xùn)，有較高的專業(yè)素質(zhì)和溝通協(xié)調(diào)能力，主要由科室第一負(fù)責(zé)人、護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)生及護(hù)士組成，共同制定臨床護(hù)理路徑流程。由主管醫(yī)師、主管護(hù)士進(jìn)行準(zhǔn)入評(píng)估，符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，向其介紹住院期間的護(hù)理計(jì)劃，獲得患者配合；主管護(hù)士按照臨床護(hù)理路徑上的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理計(jì)劃，結(jié)合患者的實(shí)際情況落實(shí)相應(yīng)護(hù)理措施，進(jìn)而評(píng)估護(hù)理效果；管理員記錄護(hù)理實(shí)施情況，護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)控護(hù)理執(zhí)行完成情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并給予指導(dǎo)；護(hù)理程序結(jié)束后評(píng)估是否達(dá)到臨床護(hù)理路徑的預(yù)期目標(biāo)，出現(xiàn)變異要詳細(xì)記錄，同時(shí)對(duì)變異進(jìn)行分析及說(shuō)明。具體內(nèi)容如下：住院第1天，住院手續(xù)辦理、科室一般情況及臨床護(hù)理路徑介紹，做好入院宣教包括指導(dǎo)留取大小便方法及指導(dǎo)飲食等，做好入院評(píng)估，進(jìn)行生活及心理護(hù)理，術(shù)前禁食時(shí)間及目的宣教，必要時(shí)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。第2天（術(shù)前），落實(shí)術(shù)前準(zhǔn)備工作，進(jìn)行疾病及內(nèi)鏡手術(shù)相關(guān)知識(shí)的宣教，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)介紹，安慰疏導(dǎo)不良情緒及恐懼心理。第2天（術(shù)后），術(shù)后禁食時(shí)間及目的宣教，監(jiān)測(cè)生命體征，注意觀察有無(wú)嘔血、大便顏色及隱血試驗(yàn)，觀察胃腸減壓管引流情況及患者腹部癥狀和體征。第3～5天，繼續(xù)觀察有無(wú)嘔血、大便情況、胃腸減壓管情況及腹部癥狀及體征，協(xié)助翻身拍背下床活動(dòng)。第6～7天，出院手續(xù)辦理，出院宣教，告知隨訪時(shí)間及注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)查時(shí)間。

已進(jìn)入臨床護(hù)理路徑的患者，如果出現(xiàn)以下情況之一時(shí)，應(yīng)評(píng)估后退出路徑：①在臨床護(hù)理路徑實(shí)施過(guò)程當(dāng)中，若患者出現(xiàn)了較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要改變?cè)兄委煼桨傅模瑧?yīng)該退出；②在臨床護(hù)理路徑實(shí)施過(guò)程當(dāng)中，患者拒絕進(jìn)一步檢查治療、主動(dòng)要求出院、轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院或改變已制定好的治療方案的也應(yīng)該退出；③在臨床護(hù)理路徑實(shí)施過(guò)程當(dāng)中，患者相關(guān)檢查完善后，發(fā)現(xiàn)患者因誤診或漏診而進(jìn)入該路徑，應(yīng)該退出；④其他嚴(yán)重影響路徑實(shí)施的情況。

1.2.2 臨床護(hù)理路徑的執(zhí)行 護(hù)士在患者入院時(shí)發(fā)放臨床護(hù)理路徑冊(cè)，并詳細(xì)解釋具體內(nèi)容，爭(zhēng)取獲得患者及家屬配合。在住院期間，護(hù)士必須每天對(duì)相關(guān)內(nèi)容的實(shí)施情況進(jìn)行評(píng)價(jià)并詳細(xì)記錄。比較兩組患者健康知識(shí)掌握情況、平均住院日及住院費(fèi)、發(fā)生并發(fā)癥情況及患者滿意度情況。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

包括護(hù)理工作滿意度調(diào)查、健康知識(shí)掌握情況、平均住院日和住院費(fèi)用情況。護(hù)理工作滿意度評(píng)價(jià)使用自制的滿意度調(diào)查表，由患者本人填寫，分為滿意、部分滿意和不滿意。健康知識(shí)掌握情況采用自制評(píng)分表，主要涉及對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、手術(shù)方式的了解、住院期間使用藥物基本作用的認(rèn)識(shí)、臨床護(hù)理路徑的認(rèn)識(shí)、住院期間飲食情況、出院指導(dǎo)等8個(gè)項(xiàng)目。根據(jù)實(shí)際掌握情況分為掌握、部分掌握和未掌握。根據(jù)患者住院期間的實(shí)際情況統(tǒng)計(jì)住院天數(shù)、術(shù)前準(zhǔn)備天數(shù)及住院費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS15.0軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者對(duì)護(hù)理工作滿意度情況比較

觀察組患者滿意率優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=26.13，P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者對(duì)護(hù)理工作滿意度情況比較

2.2 兩組患者健康知識(shí)掌握情況比較

觀察組患者對(duì)健康知識(shí)的掌握率優(yōu)于對(duì)照組（83.3% vs 50.0%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=13.33，P<0.05），見(jiàn)表3。

2.3 兩組患者平均住院日和住院費(fèi)用情況比較

兩組平均住院日、平均術(shù)前準(zhǔn)備天數(shù)及均次費(fèi)用比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

3討論

據(jù)報(bào)道胃腸道間質(zhì)瘤60%～70%發(fā)生于胃[1]。手術(shù)原則是完整切除腫塊，手術(shù)方式包括開腹切除、腹腔鏡下切除、內(nèi)鏡下切除。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為開腹或腔鏡手術(shù)切除是治療胃間質(zhì)瘤的最佳手術(shù)方式[3]。內(nèi)鏡下切除由于存在穿孔風(fēng)險(xiǎn)，故一般適用于瘤體較小的淺層胃間質(zhì)瘤。隨著內(nèi)鏡技術(shù)不斷成熟與完善，胃間質(zhì)瘤的內(nèi)鏡切除適應(yīng)證逐漸放寬，無(wú)腹腔鏡輔助內(nèi)鏡全層切除術(shù)治療胃間質(zhì)瘤受到廣泛關(guān)注[4-7]，該術(shù)式要求術(shù)者具備熟練的內(nèi)鏡操作技術(shù)的同時(shí)，圍手術(shù)期護(hù)理工作也非常重要，良好的護(hù)理是該術(shù)式順利開展的重要保證，有效及時(shí)的病情觀察和正確的飲食指導(dǎo)，可以減少患者痛苦，降低均次費(fèi)用，減少術(shù)后并發(fā)癥，同時(shí)還可以改善醫(yī)患關(guān)系，隨著這項(xiàng)微創(chuàng)技術(shù)的逐步開展，護(hù)理上急需制定一整套較為合理完善的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程。

臨床護(hù)理路徑由臨床護(hù)理小組為了更規(guī)范化的護(hù)理特定病種的患者而制定，使患者能按臨床護(hù)理路徑制定的標(biāo)準(zhǔn)化流程接受治療及護(hù)理，以提高護(hù)理質(zhì)量。臨床護(hù)理路徑作為一種理想的護(hù)理實(shí)踐活動(dòng)，能最大程度上滿足患者及其家屬的需求，同時(shí)能夠充分利用有限的醫(yī)療資源[8-10]。常規(guī)護(hù)理模式往往缺乏標(biāo)準(zhǔn)化流程，很難滿足患者及其家屬的要求，同時(shí)可能影響到護(hù)理質(zhì)量[11，12]。

本研究將60例行無(wú)腹腔鏡輔助內(nèi)鏡全層切除術(shù)的胃間質(zhì)瘤患者隨機(jī)分為觀察組（n=30）與對(duì)照組（n=30），針對(duì)觀察組患者實(shí)施臨床護(hù)理路徑，對(duì)操作中可能出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)，并參考相關(guān)研究?jī)?nèi)容，結(jié)合擬行無(wú)腹腔鏡輔助內(nèi)鏡全層切除術(shù)的胃間質(zhì)瘤患者實(shí)際情況，形成了較為完善的，針對(duì)該患者的一整套臨床護(hù)理路徑，并與對(duì)照組患者比較后發(fā)現(xiàn)：觀察組患者的平均住院日、平均術(shù)前準(zhǔn)備天數(shù)及均次費(fèi)用較對(duì)照組少（P<0.05），健康知識(shí)掌握情況及滿意度較對(duì)照組高（P<0.05）。說(shuō)明臨床護(hù)理路徑應(yīng)用于行無(wú)腹腔鏡輔助內(nèi)鏡全層切除術(shù)的胃間質(zhì)瘤患者，可以減少平均住院日、縮短術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、降低均次費(fèi)用、提高患者健康知識(shí)掌握情況及滿意度。臨床護(hù)理路徑在越來(lái)越多的疾病中被證實(shí)具有減少住院日、降低住院費(fèi)用及提高患者滿意度等作用[12-15]。

實(shí)施臨床護(hù)理路徑管理，可以使護(hù)理行為更公開、更透明，醫(yī)護(hù)溝通更完善，患方對(duì)疾病及護(hù)理工作有更為深入的認(rèn)識(shí)，患者滿意度自然得到提高。臨床護(hù)理路徑通過(guò)對(duì)患方詳細(xì)講解臨床護(hù)理路徑的相關(guān)專業(yè)知識(shí)及實(shí)施流程，某種程度上使患者的知情同意權(quán)得到滿足，換句話說(shuō)患者從入院起便對(duì)護(hù)理路徑有了初步的認(rèn)識(shí)，了解住院期間每天需要做什么，會(huì)接受怎樣的護(hù)理，如何更好地配合護(hù)理工作，以及認(rèn)識(shí)到什么情況下可以進(jìn)食、什么情況下可以出院等與其自身恢復(fù)密切相關(guān)的信息，一定程度上減少了患者的焦慮和疑惑，同時(shí)緩解了護(hù)理工作的壓力，增加醫(yī)、患、護(hù)之間的溝通，提高患方對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任度及對(duì)護(hù)理工作的滿意度，從而有效改善醫(yī)護(hù)關(guān)系。

總之，對(duì)行無(wú)腹腔鏡輔助內(nèi)鏡全層切除術(shù)治療胃間質(zhì)瘤的患者實(shí)施臨床護(hù)理路徑，可以減少患者住院時(shí)間、縮短術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、降低均次費(fèi)用、提高患者健康知識(shí)及滿意度，同時(shí)對(duì)提高護(hù)理質(zhì)量、促進(jìn)護(hù)理研究具有十分重要的指導(dǎo)意義，取得良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，具有很好的推廣價(jià)值和應(yīng)用前景。

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（收稿日期：2014-11-24）