兩種類型長期導管留置術的應用效果比較

梁子安等

【摘要】 目的 探討Permcath和Palindrome兩種長期導管留置術的效果及優缺點。

方法 選取2011年4月至2014年3月接受長期導管留置術的患者89例，分成兩組，A組49例采用改良長期導管留置術留置Permcath導管，B組40例采用常規長期導管留置術留置Palindrome導管，對比觀察兩組患者的一次性置管成功率、術中出血量、手術時間、術后24 h內滲血率。

結果 A組的一次性置管成功率、術中出血量、手術時間、術后24 h內滲血率分別為980%、（8.1±2.4）ml、（41.23±12.56）min、10.2%，B組的分別為82.5%、（15.3±5.7）ml、（55.23±9.72）min、30.0%，兩組比較，差異有統計學意義（P<0.05或<0.01）。

結論 頸內靜脈長期導管留置術中，采用改良長期導管留置的Permcath導管較采用常規長期導管留置術的Palindrome導管出血量少，手術時間短，操作簡便快捷。

【關鍵詞】 血管通路；深靜脈；留置導管；血液透析

中圖分類號：R472 文獻標識碼：A

【Abstract】 Objective To explore the effects of 2 types of long-term cuffed catheter surgery in patients with hemodialysis，and to investigate their advantages and disadvantages.

Methods 89 patients who received long-term cuffed catheter surgery from April，2011 to March，2014 were divided into group A（n=49）and group B（n=40）.The group A were given Permcath catheter by improved long-term indwelling catheter，while the group B were given Palindrome catheter by routine long-term indwelling catheter.Then，one-time successful rate of catheter，amount of bleeding during operation，duration of operation and rate of postoperative bleeding within 24 h between groups were observed and compared.

Results One-time successful rate of catheter，amount of bleeding during operation，duration of operation and rate of postoperative bleeding within 24 h of the group A were 98.0%，（8.1±2.4）ml，（41.23±12.56）min and 10.2% respectively，while those of the group B were 82.5%，（15.3±57）ml，（55.23±9.72） min and 30.0% respectively.All of the observation indexes in the group A were obviously better than those in the group B，so the differences were statistically significant （P<0.05 or 0.01）.

Conclusion For internal jugular vein long-term cuffed catheter surgery，Permcath catheter by improved long-term indwelling catheter has less amount of bleeding and shorter duration of operation than Palindrome catheter by routine long-term indwelling catheter，and it can be operated simply and quickly.

【Key words】 vascular access；deep vein；indwelling catheter；hemodialysis

長期導管是血液透析治療常用血管通路其中之一，是尿毒癥患者維持血液透析治療，維持生命的一條重要通道。Permcath和Palindrome是目前常用的兩種深靜脈留置帶滌綸套半永久雙腔導管，前者為扁形雙腔導管，后者為圓形雙腔導管，兩種導管的自身結構特點決定他們留置方式有所不同。在Permcath導管深靜脈留置術中，不用撕脫鞘的改良長期導管留置術較傳統結合撕脫鞘在術中出血量、術后48小時滲血、手術時間方面有明顯改善，一次性置管成功率高[1]。本研究回顧性分析采用改良長期導管留置術的Permcath導管較采用傳統長期導管留置術的Palindrome導管操作難易及出血情況，為日常工作選擇何種類型長期導管作為血液透析治療血管通路提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2011年4月～2014年3月期間在本院行頸內靜脈長期導管留置術患者89例，均為右頸內靜脈留置長期導管，其中 A組49例，采用改良長期導管留置術留置Permcath長期導管，男20例，女29例，平均年齡（46.1±15.2）歲，其中原發病為慢性腎小球腎炎32例、糖尿病腎病13例、梗阻性腎病1例、狼瘡性腎炎3例。B組40例，采用常規長期導管留置術留置Palindrome導管，男16例，女24例，平均年齡（45.1±17.2）歲，其中原發病為慢性腎小球腎炎24例、糖尿病腎病12例、狼瘡性腎炎4例。89例患者長期導管留置術前右頸內靜脈彩超均未發現血栓形成和靜脈狹窄。

1.2 材料

選擇美國柯惠公司Permcath和Palindrome長期導管。①Permcath導管為帶滌綸套扁形長期導管，頂端為階梯式，導管內徑12.5 Fr/Ch、導管長度36.0 cm，滌綸套至導管尖端19.0 cm。②Palindrome導管為帶滌綸套圓形導管，管尖倒“Z”對稱，導管內徑14.5 Fr/Ch、導管長度36.0 cm，滌綸套至導管尖端19.0 cm。

1.3 右頸內靜脈穿刺和長期導管留置術方法

右頸內靜脈穿刺點定點為后路（胸鎖乳突肌外側緣的中、下1/3交點），長期導管尖端位置相對體表為第3前肋骨，用甲紫溶液作標記。（1）Permcath導管的右頸內靜脈留置術操作步驟如下：①1%利多卡因局部分層麻醉穿刺點，采取Seldinger技術穿刺，右頸內靜脈穿刺成功，導引鋼絲導入右頸內靜脈，拔除穿刺針。②在穿刺點切1.0 cm水平切口；水平距離穿刺點3.0 cm垂直線鎖骨下，依據長期導管尖端位置模擬測量，確認長期導管滌綸套下3.0 cm為長期導管出口。③使用隧道擴張皮下作弧形皮下隧道，并將長期導管引入皮下隧道，導管動脈端在內測。④沿導引鋼絲送入擴張器擴張穿刺點至右頸內靜脈間的皮下組織后，Permcath導管沿導引鋼絲導入，拔除導引鋼絲。⑤30 ml注射器抽吸測試長期導管血流量通暢大于200 ml/min后，床邊X線檢查確認長期導管尖端位置，10 mg/ml 普通肝素溶液封管，閉合夾子，蓋上肝素帽?？p合穿刺點切口，外固定長期導管，無菌敷料包扎。（2）Palindrome導管右頸內靜脈留置術操作步驟①、②、③、⑤與Permcath導管右頸內靜脈留置術相同，Palindrome導管右頸內靜脈留置術第④步操作如下：沿導引鋼絲送入帶止血閥撕脫鞘的擴張器達到頸內靜脈內，囑患者屏氣，拔除擴張器和導引鋼絲，保留撕脫鞘在右頸內靜脈內，關閉止血閥，囑患者可以呼吸；囑患者屏氣，Palindrome導管經打開的止血閥進入撕脫鞘內，囑患者可以呼吸。撕脫鞘一邊退出一邊撕開，直至撕脫鞘完全撕成兩部分。

1.4 觀察指標

觀察A、B兩組行右頸內靜脈留置長期雙腔導管術的一次性置管成功、術中出血量、手術時間、術后24 h內滲血情況。術中出血量估計采取稱重法（g）=擦凈全部失血后的紗布重量-干紗布重量（g），每增重1 g等于失血1 ml。

1.5 統計學方法

應用統計學軟件SPSS 17.0軟件包進行數據分析，所有計量資料以（±s）表示，比較用t檢驗，計數資料以例數及百分比表示，采用χ2檢驗進行分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

A組一次性置管成功率較高，術中出血量及手術時間少，術后24 h內滲血率低，與B組比較差異有統計學意義（P<0.05或<0.01）。見表1。

3 討 論

維持血液透析治療的血管通路有三種：自體動靜脈內瘺、移植物內瘺、長期導管。動靜脈內瘺是首選血管通路[2]。對自體血管條件不允許建立動靜脈內瘺的患者，可以選擇移植物內瘺和長期導管，但移植物內瘺血管通路材料昂貴，對專業技能要求高，并不是所有醫院都能開展；相對而言，長期導管是除自體動靜脈內瘺外一種可以廣泛開展的建立血液透析血管通路的技術。孫麗君等認為以長期導管為血液透析血管通路與動靜脈內瘺相對比，在透析充分性上并無明顯差異[3]。目前中國醫院協會血液凈化中心管理分會血液凈化通路血組認為長期導管適應證為：因血管條件或心功能衰竭無法建立動靜脈內瘺、生命期限有限和使用血管通路過渡治療的尿毒癥患者；并且認為右頸內靜脈留置長期導管為首選[4]。

Permcath導管和Palindrome導管本身導管大小、尖端、撕脫鞘等各自特點決定長期導管深靜脈留置術選擇方式不同。Permcath導管為扁形，頂端為階梯，導管較硬、頂端由小變大等結構特點，在不使用撕脫鞘情況下，經導引鋼絲引導能完成置管。韋鋒等人認為帶撕脫鞘的擴張器管徑較大，靜脈入口會被過度擴張而偏大，容易導致血液透析導管穿刺口滲血[5]。本研究中，Palindrome導管內徑較大，尖端螺旋對稱開口型設計，使得導管無法不用撕脫鞘直接留置；帶止血閥撕脫鞘質硬，直徑大，皮下組織、靜脈被過度擴大，導管和隧道結合不緊密，容易從導管與隧道間的間隙滲血；撕開撕脫鞘時導管和撕脫鞘間隙滲血明顯增多。本研究結果顯示，Palindrome導管在術中出血和術后24小時傷口滲血情況較Permcath導管增多，差異有統計學意義（P<0.05或<0.01）。尿毒癥患者因尿毒癥毒素、血小板功能的黏附和聚集功能異常等因素，有出血傾向[6]。減少術中出血的手術方式對預防尿毒癥患者長期導管留置術的并發癥有重要意義。

Permcath導管和Palindrome導管留置術中，Permcath導管為扁形導管，具有不會折疊，導管的通暢情況受夾角影響較少等優勢。Palindrome導管為圓形，內徑較大，圓形導管夾角過小時容易出現折疊，引起導管血流不暢，長期導管失功能，影響今后導管使用。石宏斌等認為導致長期導管置管后即刻發生失功能的主要因素是長期導管打折、導管貼壁等[7]。本研究中出現一次性置管失敗中，Permcath導管主要是導管貼壁造成，只需通過上下調整導管尖端就能使導管通暢；Palindrome導管一次性留置失敗主要是導管出現折疊，管腔變小，血流不暢，必須通過分離皮下組織甚至重新建立皮下隧道，擴大導管夾角，才能恢復導管順暢?？諝馑ㄈ情L期導管留置術中嚴重的并發癥之一，依患者體質不同，進入空氣10～100 ml即可致死，主要是由于上腔靜脈內可因深吸氣時呈負壓，在拔出撕脫鞘管芯放入導管前出現空氣栓塞[8]。為防止在使用撕脫鞘留置導管時空氣栓塞形成，需要患者屏氣與手術助手配合默契，這些無形中增加手術難度。本研究中，Permcath導管較Palindrome導管完成導管留置術時花費時間少。

綜上說明，頸內靜脈長期導管留置術中，采用改良長期導管留置的Permcath導管較采用常規長期導管留置術的Palindrome導管出血量少，操作簡便快捷。但國內學者李明旭等報道Palindrome導管在最大血流量，透析充分性、1年通暢率等方面優于Permcath導管[9]。筆者認為選擇何種長期導管作為血液透析血管通路，應根據術者長期導管留置術的熟練程度、今后長期導管使用情況等因素綜合考慮。

參 考 文 獻

[1] 周樹錄，張 虹，化寶軍，等.頸內靜脈長期導管置管手術的改進[J/CD].中華臨床醫師雜志（電子版），2012，6（15）：4500-4501.

[2] [No authors listed].Ⅲ.NKF-KDOQI.Clinical practice guidelines for vascular acess：update 2000[J].Am J Kidney Dis，2001，37（Suppl 1）：S137-S181.

[3] 孫麗君，葉朝陽，戎 殳，等.380例次長期深靜脈留置導管臨床應用的生存分析[J].中華腎臟病雜志，2007，23（8）：492-496.

[4] 中國醫院協會血液凈化中心管理分會血液凈化通路血組.中國血液透析用血管通路專家共識（第1版）[J].中國血液凈化，2014，13（8）：549-558.

[5] 韋 鋒，石曉峰，梁灼源，等.中心靜脈留置血液透析導管穿刺口滲血的原因分析及對策[J].右江醫學，2006，34（3）：273-274.

[6] 王質剛.血液凈化學[M].3版.北京：北京科學技術出版社，2010：855-856.

[7] 石宏斌，徐 航，梁冰煢，等. 血液透析患者中心靜脈留置導管失功原因與處理[J].中國血液凈化，2009，8（6）：305-308.

[8] 徐友平，姚國乾.長期透析導管并發癥及對策[J].臨床腎臟病雜志，2012，12（9）：393-395.

[9] 李明旭，張志勇，余永武，等.新型長期血液透析導管Palindrome的臨床應用[J].中國血液凈化，2012，11（2）：73-76.

（收稿日期：2014-12-24 修回日期：2015-03-16）

（編輯：潘明志）