中藥治療藥物監測及個體化給藥的意義和現狀

謝康磊

【摘要】隨著中藥的廣泛應用，有關其不良反應及毒副作用的報道逐年增多。為避免或減少中藥不良反應及其毒副作用。提高藥物療效，中藥治療藥物監測及科學個體化給藥的實施將發揮重要作用。中藥治療藥物監測將最大可能的在選定患者中聯合傳統模式和根據個體的遺傳多態性即藥物遺傳學同時進行監測。對其與臨床個體化用藥關系的研究，將是中藥個體化給藥發展的一個很好趨勢。隨著進入個體化藥物治療時代。我們不僅將對某一特殊的患者給予最好的藥物，而且在治療的一開始就給予最有效與最安全的藥物劑量，徹底實現中藥用藥的有效性、安全性、合理性。

【關鍵詞】中藥治療 藥物監測 個體化給藥 綜述

1.中藥的治療藥物監測

1.1 中藥治療藥物監測的內容及臨床意義

中藥治療藥物監測（ therapeutic drug monitoring， 中藥TDM） 又稱為中藥臨床藥動學監測（ clinical pharmacokinetic monitoring， 中藥CPM） ，是在中藥藥理學、藥動學和臨床藥學基礎上，結合現代分析技術，形成與發展起來的一門應用性邊緣學科。其主要內容是指在臨床進行藥物治療過程中，觀察藥物療效的同時，通過測定血液中或其他體液中藥物的濃度，以藥動學和藥效學基礎理論為指導，借助先進的分析技術與電子計算機手段，并利用藥動學原理和公式，使給藥個體化，以提高藥物的療效，避免或減少毒副反應從而達到滿意的療效，同時也可以為藥物過量中毒的診斷和處理提供有價值的實驗室依據，將臨床用藥從傳統的經驗模式提高到比較科學的水平[1]。

1.2 中藥TDM的主要研究對象及常用技術方法

導致不良反應的中藥不僅是烏頭、蜈蚣、附子等毒性藥材，而且就連公認的補藥人參因長期服用、劑量過大。也會出現中樞興奮、眩暈、體溫上升等副反應，甚至出現呼吸衰竭而死亡[2]。

進行TDM的中藥種類主要可歸納為以下幾種： （1） 本身具有劇毒： 如烏頭、砒石、雄黃等。這類藥物因有效濃度范圍小，易過量中毒而需要監測。（2）劑量不易控制： 如丹參、川芎、六神丸等。丹參治療劑量下對所有需要活血的疾病都具有治療作用，但劑量過大就可能因血管擴張、充血而導致回心血量減少，血壓下降，甚至循環衰竭而死亡[3]；川芎小劑量可引起子宮收縮、心臟興奮， 大劑量抑制心臟、擴張血管、降低血壓；大量服用六神丸后，可出現惡心、嘔吐、心律不齊甚至驚厥致死[4]。（3）配伍后易與其他藥物相互作用： ①中藥和中藥配伍： 如烏頭、貝母合用會降低烏頭療效；瓜蔞、白蘞、白及有增加烏頭堿毒性作用[5]。②中藥和西藥配伍： 如含鞣質的中成藥與紅霉素、灰黃霉素、四環霉素族抗生素合用會產生沉淀[6]。（4）用藥時間過長引起蓄積中毒： 如黃花夾竹桃長期使用會發生洋地黃樣蓄積中毒，朱砂含毒性的硫化汞長期使用可引起腎臟蓄積中毒。（5）個體差異表現較大： 如丹參及其制劑在極少數人中易引起變態反應。

1.3 中藥TDM的研究現狀

由于中藥成分比較復雜，絕大多數有效成分未明或干擾因素太多，缺乏體內微量定量分析方法[7]。因此對中藥治療藥物監測的研究目前仍處于探索階段。近些年來，黃熙[8]在“復方藥動學”假說的基礎上提出了“方劑治療藥物監測”的設想，就是進行方劑配伍—血清/體內化學成分濃度—效應關系的研究，了解該藥在什么劑量和血清有效成分濃度下出現療效或不良反應，了解方劑不良反應與配伍的關系，制定個體化的合理用藥方案，以便較好的解決中藥—療效/不良反應關系之間的難題。在此基礎上，許多臨床藥學工作者在努力尋找中藥某成分血藥濃度的測定方法，也有人提出以中藥的效應—劑量關系來替代血藥濃度測定，以便求得有關藥動學參數，計算用量。也有人認為中藥TDM應首先從保證中醫臨床用藥的安全有效著手，逐步向個體化給藥深入。這些設想的提出無疑是對中藥TDM研究進展的推進，為其實現奠定了堅實的理論基礎。

2.中藥的個體化給藥

2.1 中藥個體化給藥的概念及其重要作用

中藥個體化給藥猶如“量體裁衣”，是針對個體病人，通過中藥TDM，結合臨床實踐，制定個體患者的給藥方案，從而獲得最佳療效[9]。其關鍵是獲得理想的個體藥動學參數[10]。由于中藥成分復雜，品種繁多，來源廣泛，制劑種類多樣，導致中藥從給藥到產生藥效是一個極其復雜的過程，并且由于年齡、體重、疾病狀態、遺傳因素、飲食及合并用藥等個體的生理差異和病理特點，更影響了藥物的體內過程，以致相同給藥方案產生的血藥濃度各異，臨床反應各不相同。目前主張臨床治療應實現給藥方案個體化，其主要作用為： 通過中藥個體化給藥，排除病人自身的生理差異與病理特點，使藥物能夠因人而異、有的放矢的發揮其最佳療效，減少或避免不良反應的產生。

2.2 中藥個體化給藥的研究現狀

長期以來，我國中醫“辨證用藥”靈活性強，效果也好，但多屬于個人經驗用藥，重現性不好， 因此這就要求中藥個體化給藥應更加科學化。但是目前我國對中藥個體化給藥的研究還處在一個相對困難時期，主要是因為缺乏其藥動學研究。因此，我國把中藥個體化給藥的研究重點放在了研究中藥的體內動態變化規律，求出動力學參數，從而擬定給藥方式、給藥劑量、療程及間隔時間。通過中藥藥代動力學的研究，可提高其臨床治療水平，改變自古以來中藥千藥一法的應用局面，實現中藥治療學的現代科學化[11]為中藥個體化給藥的現實性與科學性奠定基礎。

3.中藥TDM與中藥個體化給藥的聯系

中藥TDM的核心是中藥個體化給藥，藥物的療效不是由劑量，而是由血藥濃度決定的[12]。根據血藥濃度與藥物療效的基本平行關系，要確定產生個體最佳療效的藥物劑量就必須通過血液中藥物濃度的監測[13]。因此，中藥TDM可幫助臨床醫師實現中藥給藥方案科學個體化，利用血藥濃度來調整給藥劑量，以達到提高療效和減少不良反應的目的，使醫生在用藥時能夠“心中有數”，在很大程度上減少用藥的盲目性。另外，制定合理的中藥個體化給藥方案，應用中藥藥動學原理來指導臨床安全、有效的合理用藥，這是所有從事中藥TDM工作者必須遵循的規律，可見兩者在藥物的合理、安全使用方面相輔相成。

【參考文獻】

[1] 陳剛.治療藥物監測.北京： 人民軍醫出版社， 1998： 1

[2] 李文彬.中藥不良反應及原因.醫學文選， 2004， 23（ 2） ： 192

[3] 張維河， 張安平. 談我國中草藥臨床藥學研究. 中國醫藥導報，2006，3（ 24） ： 136

[4] 丁茂柏.有用又有害的六神丸.藥物與人， 2006， 19（ 11） ： 63

[5] 張麗.中藥的不良反應瑣談.中國熱帶醫學， 2005， 5（ 6） ： 1303

[6] 郭立瑋.中藥藥物動力學方法與應用.北京： 人民衛生出版社，2002： 169

[7] 劉昌孝.藥物評價學.北京： 化學工業出版社， 2006： 228

[8] 黃熙. 中醫藥不良反應監測的思路與方法. 中國中西醫結合雜志， 2002， 22（ 2） ： 90

[9] 梁文權.生物藥劑學與藥物動力學.2 版.北京： 人民衛生出版社，2003： 288