膀胱腫瘤的個性化治療

蛛絲馬跡早發現

膀胱腫瘤首發癥狀往往是無痛性肉眼血尿，部分患者的血尿不經特別治療也會“自愈”。因此特別容易造成患者的忽視，認為就偶爾一次小便出血還不痛，應該沒有什么問題。有些患者一年后再次因血尿回來就診，已經錯過了最佳的治療時間。因此，對于中老年患者任何無痛性血尿，都建議做一個泌尿系統超聲檢查和脫落細胞學檢查，排除膀胱腫瘤或者其他尿路上皮腫瘤的可能。

區分類型很關鍵

膀胱腫瘤絕大多數屬于尿路上皮腫瘤。又根據其是否伴有膀胱肌層的侵犯，分為非肌層浸潤性膀胱腫瘤（NMIBC）和肌層浸潤性膀胱腫瘤（MIBC）兩大類。這兩類腫瘤的治療方法和預后結果是截然不同的。其中NMIBC以經尿道膀胱腫瘤電切（TURBT）為常用治療方法。近年來經尿道膀胱腫瘤激光剜除術逐漸成為NMIBC治療的新標準，其與傳統的TURBT相比更具有優勢。同時，激光en bloc剜除膀胱癌技術可以獲得完整的腫瘤標本，病理學分級和分期更加準確，為后續治療提供了更可靠的依據；而且止血效果徹底，還能減少TURBT中較常見的閉孔反射，避免膀胱穿孔的發生。

對于MIBC，由于腫瘤已經侵犯膀胱肌層，腫瘤細胞通過血管和淋巴向周圍及遠處轉移的機會大大增加，原則上需要行膀胱全切除和盆腔淋巴結清掃，同時行尿流改道手術。如果勉強保留膀胱，雖然短期生活質量有所提高，但對于患者長期的腫瘤復發、局部和遠處轉移會帶來不利影響，甚至還會危及生命。因此，從膀胱腫瘤治療的總體效果上看，對已經診斷為MIBC的患者及時進行膀胱全切除顯得尤為重要。

微創手術恢復快

目前NMIBC治療以各類經尿道手術為主，包括傳統的TURBT和最新的膀胱腫瘤激光剜除術。后者手術范圍更徹底，術后出血少，恢復快。而MIBC可以在腹腔鏡下行全膀胱切除術。作為微創手術的代表，腹腔鏡手術就是在患者腹壁打幾個0.5～1.0厘米大小的小孔，并通過腔鏡攝像頭把局部的病灶放大，在高清屏幕的實時監視下完成手術精細操作。因此，腹腔鏡手術比起傳統的開放手術，不僅僅是刀疤變小，更重要的是手術解剖更加精細和準確。一些重要的血管和神經都得到了良好的保護，手術出血量明顯減少，基本可以做到術后不輸血。

個性治療是關鍵

膀胱腫瘤由于腫瘤性質、大小、部位、數量和是否復發等情況，治療上的選擇存在一定差別，合理選擇個性化治療方案是保證手術效果的關鍵。最新的歐洲泌尿外科診療指南建議，對每位膀胱腫瘤的患者按照腫瘤侵犯深度、病理分級、腫瘤大小、是否多發腫瘤、是否復發腫瘤、是否伴有原位癌等情況，分為低危、中危、高危和極高危四組不同級別。對于部分膀胱腫瘤已經侵犯黏膜固有層，或者腫瘤較大、多發，或者懷疑第一次腫瘤切除不徹底，Re-TURBT能夠提供更準確的病理診斷結果。對于高危以上的NMIBC，二次切除和腫瘤基底部活檢能夠提供更好的膀胱腫瘤治療效果評價和預后判斷。同時綜合激光剜除、二次切除和腫瘤基底部活檢、定期膀胱內灌注化療和膀胱鏡復查等規范化和個性化的綜合治療，也能夠大幅度提高膀胱腫瘤的治療效果。

對于MIBC的患者，切除膀胱后需要利用腸道進行膀胱替代。其中又主要分為不可控尿的流出道（如回腸膀胱Brick術）、可控尿的流出道（如Kock術）和原位膀胱術。其中回腸膀胱術適合于膀胱頸部、三角區和前列腺部尿道受侵犯的膀胱腫瘤，手術相對簡便，并發癥較少；而原位膀胱是利用腸道重新排列后和尿道直接吻合，手術后還可以維持正常排尿狀態，生活質量較高，但不適合上述部位的膀胱腫瘤，同時也需要患者配合進行術后膀胱訓練和定期隨訪。個性化地針對每一個MIBC患者選擇最合適的尿流改道手術，一方面能夠控制好腫瘤復發的風險，另一方面也能更好地保障患者術后的生活質量。

定期復查防復發

膀胱腫瘤手術后的復查非常重要。由于膀胱腫瘤容易復發和轉移，術后復查的目標主要也圍繞上述兩方面。術后定期膀胱鏡復查，首次一般術后3月，然后根據低危、中危、高危和極高危等不同類型，進行不同時間點的復查。膀胱鏡檢查應該作為首選，結合CT、胸片等影像學檢查，能夠較好預防或早期發現膀胱腫瘤復發，進行及時治療和處理。

盡管NMIBC惡性程度相對肌層浸潤性膀胱腫瘤要低，但腫瘤的復發率卻較高。膀胱內灌注化療就是一項預防腫瘤復發的重要手段，其又分為術后即刻灌注（手術后6小時內）和術后持續灌注。手術后即刻膀胱內灌注絲裂霉素、吡柔比星等化療藥物，可以殺滅膀胱內殘留的腫瘤組織；手術后膀胱內定期灌注化療藥物還能預防膀胱腫瘤的復發；對于高危以上膀胱腫瘤患者，膀胱內灌注卡介苗更能調動全身免疫應答反應，防止腫瘤向肌層浸潤性進展。

戒煙拒染好預防

膀胱腫瘤雖然較常見，但還是有辦法可以進行預防的。從多項研究結果來看，吸煙被認為是造成膀胱癌最大的危險因素。另外一個造成膀胱癌發生的危險因素是化學染料，這往往多見于職業因素暴露。《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》也指出，吸煙是目前最為肯定的膀胱癌致病危險因素，30%～50%的膀胱癌由吸煙引起。研究表明，吸煙能使膀胱癌危險率增加2～4 倍，而通過戒煙能使膀胱癌的發生率下降60%。同時長期染發，密切接觸油漆、含苯染料、汽車廢氣和人造甜味劑，伴發膀胱結石、膀胱憩室、慢性炎癥和尿潴留等，都會增加罹患膀胱腫瘤的風險。主動預防膀胱腫瘤還要注意保證良好的生活和飲食習慣。保證充足的睡眠，不熬夜，不酗酒。平時要多喝水，不長時間憋尿，多吃西紅柿、西蘭花、洋蔥、蘋果等抗氧化食物。

膀胱腫瘤雖然較常見，但該腫瘤的惡性程度與其他國內常見的實體瘤（肺癌、胃癌、肝癌等）相比不高。患者只要做到“早期檢查不遺漏、規范治療個性化、微創技術來保障、積極隨訪勤預防”，其疾病總體預后還是較好的。