蘇州市醫療救助體系探析

郇小杰

摘 要 蘇州市社會醫療救助體系依托于社會醫療保險體系的發展完善，實現了一系列整合與創新，從單一的費用補貼到“四位一體”的綜合性救助體系，從特困人員覆蓋至社會各類人群，從各部門分而治之到社保部門扎口一體化經辦，蘇州醫療救助事業實現了管理制度化、操作規范化、服務社會化，為醫療救助體系的不斷完善和科學發展提供了良好的借鑒。

關鍵詞 醫療救助體系 四位一體 一體化運作

蘇州市自2002年頒布《蘇州市區特困人群醫療救助管理辦法（試行）》（蘇府〔2002〕36號），至今已有整整10個年頭，經過10年的發展演變，其社會醫療救助待遇水平、保障層次、覆蓋范圍都實現了質的飛躍，不僅為重病人群、特困人群打開了一方晴空，更為健全完善社會保險體系，增進民生福祉作出了積極貢獻。

一、“四位一體”醫療救助體系的形成過程

2002年，蘇州市頒布《蘇州市區特困人群醫療救助管理辦法（試行）》（蘇府〔2002〕36號）開始探索對特困人群的醫療救助辦法，2004年出臺《蘇州市市區醫療保險參保人員醫療救助暫行辦法》，對年度醫療自負費用較大的人群進行一次性經濟補償。2008年，又以1號政府令形式規范完善社會醫療救助制度，對醫療救助范圍、對象、條件、待遇等進行了全面整合，將“保費救助、實時救助、年度救助”“三位一體”的全民社會醫療救助體系政策穩定下來，實現救助全程覆蓋，并率先建立了以城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險為基礎，以惠民醫療和醫療救助為補充的新型醫療保險體系，開創了社會醫療救助管理制度化、操作規范化、服務社會化新局面。2011年，政策進一步向低收入家庭困難人員傾斜，推出年度“專項救助”，自此蘇州市“四位一體”的醫療救助體系正式確立。

二、“四位一體”醫療救助體系的運行機制

2008年，《蘇州市區社會醫療救助辦法》正式實施，首次從制度上和管理上實現了社會醫療救助職能的整合，并由市社保中心對社會醫療保險、社會醫療救助實行“一體化”管理，從而建立起適應各類人群、多層次的社會醫療保障體系，在全國首創了社會基本醫療保險與社會醫療救助相結合的新機制。

1、范圍對象一體化。

蘇州社會醫療救助體系秉持了“統籌城鄉、覆蓋全民”的理念，伴隨著醫療保險制度向城鄉各類人群的延伸擴展，醫療救助的受益人群也隨之擴大，包涵了單位在職職工、靈活就業人員、“協保”人員、退休人員、城鎮居民、60年代精減退職人員、征地保養人員、少年兒童、大學生等社會各類人群。同時，醫療救助對象不單獨設戶籍限制，與參保的戶籍要求完全一致，因此凡是符合相關條件參加醫療保險的人員（如參加職工醫療保險、學生醫療保險的外地戶籍及外籍人員），均可享受一視同仁的醫療救助待遇。在2009年度，參加職工醫療保險的英國人Jeffrey就曾在我市領到1100元年度醫療救助金，也成為全中國首個領取到中國醫療救助金的外籍人士。

2、管理部門一體化。

蘇州市醫療救助體系，將衛生、民政、工會、殘聯等多家部門分散管理的醫療救助職能有效整合，并由社保部門扎口實行社會醫療保險和社會醫療救助“一體化”管理的新機制，徹底改變了原先“政出多門、分而治之”的現象，解決了多頭管理、多種救助造成的待遇享受不均的問題。目前，各部門在醫療救助工作中職責分工明確，社保經辦機構負責為持證人員辦理參保登記，并根據持證類型為其辦理醫療救助登記手續，發放醫保卡，納入社保信息系統管理并提供就醫、費用支付、咨詢等公共服務，同時負責對救助基金的管理。民政、總工會、殘聯等部門負責對困難人員進行認定和年審工作。

3、待遇享受一體化。

目前“四位一體”的醫療救助體系，根據不同類型的參保人員可概括為兩類：一是對全體參保人員提供的“普惠型”的醫療救助，即對個人自負費用負擔過重的大病和重病患者，再給予一定金額的一次性補貼;二是對經民政部門、總工會、殘聯等部門認定的特困人群提供“特惠性”的醫療救助，參保階段享受免繳，就醫階段在享受基本醫療待遇的基礎上，享受更高水平的報銷比例，及掛號費、住院起付線等費用的減免，完全解除了困難人員的后顧之憂。基于這兩種類型構建的醫療救助體系，有效保證了相同類型的參保人員享受相同標準的救助待遇，不會因為信息不對稱等原因造成待遇的不公平;同時又滿足了不同層次的參保人員對救助待遇的需求，提高了基金使用效率。

4、流程方式一體化。

一方面，特困人員審批與醫療救助申報同步管理，每年度新獲得特困證的人員，醫療救助可進行實時申報，及時享受待遇。二是就醫、救助“一卡化”，救助對象的醫療保險卡既有醫療保險功能，又有醫療救助功能，實現了一個系統、一張卡、一次完成醫療行為和醫療救助，享受年度救助和專項救助的人員，由醫保信息系統自動比對生成發放名單;實時醫療救助人員則可直接在蘇州市區救助（公惠）醫療機構劃卡就醫，費用“打折”直接完成，待遇享受一步到位，不再需要費用墊支。三是對就醫過程全程救助，參保時進行事前保費補助，就醫時實時救助對象同步享受事中救助，費用結算后每年醫療費用負擔過重、超過規定金額的可享受年度和專項救助等多次補償。

三、“四位一體”醫療救助體系的實效性分析

1、使類參保人員共享經濟社會發展成果。“一體化”醫療救助體系帶給了弱勢群體真正的幫扶和實惠，減輕了就醫負擔，提升了民生幸福指數。一是保費補助方面，共有55522人次享受了保費補助，免繳金額達974.5萬元。二是實時救助方面，實時救助享受人數逐年增加，救助基金支付金額增幅明顯，定點醫療機構從最初的13家增加至目前的19家。三是年度救助方面，救助門檻逐年降低，救助標準不斷提高，救助受益面進一步擴大。四是專項救助方面，救助力度明顯加大，享受人數、金額均翻番。

2、提升了醫療救助的管理水平和經辦效率。“一體化”的醫療救助政策和經辦管理，充分調動和發揮了社保經辦機構四通八達的管理服務網絡的功能，一方面通過縱聯市、區、街道、社區的四級社保經辦網絡，方便救助對象就近辦理參保登記，簡化了申報流程，提高了經辦效率;二是通過社保經辦機構與定點醫療機構的信息系統，使救助對象只需劃卡便可自動享受相應的救助待遇，完全實現了信息化、精確化管理，提高了經辦管理水平;三是利用現有的醫療稽查隊伍和管理辦法，將對醫保救助對象和定點救助醫療機構的監管和稽查納入醫保稽查整體工作當中，有效防止對救助基金的濫用和浪費，避免過去“分而治之”時待遇發放單位只管發放不管監管的問題。

3、增強了社會保險政策吸引力。蘇州市將參加社會醫療保險作為享受醫療救助待遇的前提條件，規定只有及時參保，按時繳費，才能享受同步的醫療救助待遇，促使社會各類人員、特別是特困和大病人員提高了參保意識，增強了社會保險的吸引力。同時，醫療救助基金由社保經辦部門納入統一管理和支付，有利于醫保基金的整體規劃和管理，科學確定醫療救助待遇，使其成為基本醫療保險待遇的有益補充，增強了政策的透明度和公信力，也提升了社會各界對社會醫療保險的關注和認可。

4、推進了社會公平與正義。蘇州市對社會各類人員提供一視同仁、“一體化”醫保和醫療救助待遇，并給予均等可及的醫療保險就醫、咨詢、個人信息查詢服務，充分體現了醫療保險管理“公平、正義、共享”的宗旨，其政策效應也切實維護了社會的公平與正義，為構建“和諧蘇州”貢獻出力量。

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