髓內釘鎖定困難原因分析及處理

殷許俊

（如皋廣慈醫院 骨外科，江蘇 如皋 226500）

0 引言

髓內釘固定術因為具有斷端骨膜剝離少的優點，不剝離或較少剝離骨折斷端的骨膜，可以減少骨折端血運的喪失，這樣可以使患者的骨折更好愈合，減少并發癥的發生[1]。獨特的生物力學方面的優勢，所以在臨床上經常逐步取代鋼板用來固定脛骨、股骨骨折患者。但是受到現代醫學的限制，在手術步驟中，容易出現鎖定釘置入困難的問題。因此，本文以脛骨、股骨骨折患者作為對象開展研究，探討髓內釘鎖定困難原因分析及處理，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料。選擇2015 年01 月至2018 年12 月脛骨（脛骨干骨折）、股骨骨折（包塊股骨粗隆下骨折、股骨干骨折），全部采用髓內釘（脛骨髓內釘、股骨近端加長抗旋髓內釘、股骨順打髓內釘及股骨倒置髓內釘）固定手術?；颊?0 例分為對照組和觀察組。對照組30 例，男18 例，女12 例；年齡28-78 歲，平均（43.23±3.50）歲；體質量指數20-25 kg/m2，平均（23.12±0.74）kg/m2。觀察組30 例，男17 例，女13 例；年齡27-79 歲，平均（44.11±3.57）歲；體質量指數21-25 kg/m2，平均（23.66±0.79）kg/m2。

1.2 納入、排除標準。納入標準：①年齡在18-80 周歲之間，性別不限。符合脛骨（脛骨干骨折）、股骨骨折（包塊股骨粗隆下骨折、股骨干骨折）的診斷標準[2]，有髓內釘的手術指征及適應癥，無手術禁忌癥。所有患者均采用C 型臂X 線機進行正、側位透視，必要時斜位及特殊角度透視。②自愿接受本治療方案并簽署知情同意書；③意識清楚，能與醫生進行溝通、交流。排除標準：①合并傳染性疾病、重要臟器損傷或惡性腫瘤者；②處于妊娠期或者哺乳期的婦女；③近3 個月其他可能干擾骨折愈合藥物治療或入院資料不全者。

1.3 方法。觀察組：手術者術前應全面檢查器械，體外安裝檢查瞄準臂是否精確，心中有數。絕對不可依賴器械商及器械護士 ，然后送器械消毒?；颊哌M行連續硬膜外麻醉或全身麻醉，予以骨折復位，閉合插入髓內釘，手術者安裝遠端瞄準器，沿著中央定位孔準確置入定深桿。沿遠端瞄準器鉆頭鉆入骨折遠端。導針探查鉆頭鎖定是否在位。若發現鉆頭鎖定不在位，切勿驚慌，立即全面重新檢查瞄準裝置：髓內釘長度定位、螺母鎖緊、股骨髓內釘的前弓方向、定深桿的位置及深度，其中以定深桿的位置及深度失誤為最常見原因，務必保證定深桿鉆（一般是5.2 鉆頭）已鉆出一層皮質（一次突破感），且確定抵達髓內釘遠端平臺，攻絲，置入定深桿，卡塊卡定。必要時適度延長定深桿處切口，直視下看到骨前方鉆孔成功，且見到髓內釘遠端平臺。若發現鉆孔位于骨脊上，極易滑行?？缮孕D髓內釘主釘，使鉆孔離開骨脊處，易于鉆孔?；蛘呦扔眉氥@頭（一般用4.0）鉆透一層骨皮質，再用定深桿鉆頭原位擴大鉆孔。然后重新置入定深桿，感覺到觸及髓內釘遠端平臺，此時有不十分明顯的一次突破感，維持此位置，切勿再強行用力插入定深桿，否則極易使定深桿從髓內釘側方（內側或外側）滑出，導致鎖定失敗。再沿遠端瞄準器鉆孔，此時應偏離了原來錯誤的孔道，為新孔道。再次以導針探測鎖定在位，測深、擰入鎖定螺釘。必要時C 臂機透視先看正位，大體觀察定深桿位于髓內釘的前方、內側、外側（因有瞄準器阻擋，不能清晰觀察），若在內側，表示瞄準器偏內，應手調瞄準器向外側。反之則否。需要時再透視側位（標準側位稍旋轉，以便避開瞄準器阻擋），要看到定深桿與髓內釘遠端平臺的對合關系，正常應該是緊密接觸，但無重疊。若定深桿與髓內釘遠端平臺有明顯重疊，表示定深桿從髓內釘側方（內側或外側）滑出，此時鎖定偏前方。若定深桿與髓內釘遠端平臺有明顯間隙，表示定深桿鉆頭未鉆透骨前方皮質，此時鎖定偏后方。均需糾正錯誤，正確置入定深桿，然后鎖定成功。對照組：患者骨折復位后，插入髓內釘，使用徒手鎖定技術，即常規的C 臂機透視攝正、側位的方法進行交鎖髓內釘固定術。一般均需至少數次透視，其中股骨倒置釘近端鎖定因體位因素較難透視側位，股骨粗隆下骨折若放置牽引床也較難透視標準的側位相。因而術中時間延長，透視量明顯增多。

1.4 觀察指標。①手術時間。僅統計遠端鎖定時間，其中股骨倒置釘為近端鎖定時間；②術中透視量。僅統計遠端鎖定所需透視量，其中股骨倒置釘為近端所需透視量；③骨折愈合情況。分為愈合優秀（骨頭完美的愈合）、良好（外形沒有問題，偶爾疼痛）、中等（愈合一般，有并發癥）、很差（骨折并沒有恢復）。

1.5 統計分析。采用SPSS 18.0 軟件處理，計數資料行檢驗，采用n（%）表示，計量資料行t 檢驗，采用表示，P＜0.05 差異有統計學意義。

2 結果

手術后，觀察組患者手術時間、術中透視量顯著低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組鎖定困難效果比較比較

表1 兩組鎖定困難效果比較比較

組別 例數 手術時間（min） 術中透視量 骨折愈合情況觀察組 30 12.58±5.61 45.79±5.34 28（93.33）對照組 30 25.12±5.63 69.22±5.68 25（83.33）χ 2 - 5.245 5.441 6.713 P - 0.028 0.013 0.011

脛骨骨折髓內釘內固定術中X 線透視正位片顯示定深桿冠狀位偏移外側（a），擴大切口調整瞄準器后壓桿成功（b）。

脛骨骨折髓內釘內固定術中X 線透視片顯示矢狀位定深桿壓桿不到位（c），重新鉆孔，突破骨皮質后壓桿完成遠端鎖定（d）。

3 討論

髓內釘固定治療長骨骨干骨折已是當今創傷骨科的金標準。國產髓內釘瞄準器（遠端）是根據三維定位原理設計的，手柄先連接的長桿根據選擇髓內釘的長度而確定遠端鎖孔相對應的位置，定位遠端鎖孔高度（上下定位），且確定了鎖定的方向和角度；再連接前方的定位桿并壓桿，定位遠端鎖孔深度（前后定位）。臨床上鎖定失敗常見的原因是前方的定位桿及壓桿錯誤，導致前后定位誤差。一般定位偏前的原因是定位桿未到位（未突破骨干前方皮質），此時透視側位可見定位桿頂端與髓內釘平臺有間隙[3]。因重新定位桿壓桿，抵達并良好接觸髓內釘平臺才可。而定位偏后的原因是定位桿從髓內釘側方（內側或外側）滑出，失去定位桿作用。此時因退出少許定位桿，良好接觸髓內釘平臺，必要時內、外側調整長桿，重新鉆孔，使定位桿良好接觸髓內釘平臺，從而鎖定成功[4-5]。

綜上所述，在運用髓內釘鎖定治療長骨（脛骨、股骨）骨干骨折患者時，手術前應該做好充分準備，按標準手術操作方法，手術創傷小，可以縮短手術時間，遇到鎖定困難時及時分析解決問題，可以提高鎖定成功率，值得推廣應用。