34例不明原因發熱起病MPO-ANCA陽性患者隨訪分析

胡子盈，帥宗文，張銘明，陳珊宇

34例不明原因發熱起病MPO-ANCA陽性患者隨訪分析

胡子盈，帥宗文，張銘明，陳珊宇

目的初步探討抗髓過氧化物酶中性粒細胞抗體（MPO-ANCA）陽性在不明原因發熱（FUO）患者中的臨床意義。方法34例FUO伴MPO-ANCA陽性患者納入本研究，記錄并分析其臨床資料及診治隨訪過程的病情變化。結果34例患者中9例考慮與感染和藥物相關的MPO-ANCA陽性（A組），其余25例發展為典型的抗中性粒細胞胞質抗體相關性血管炎（AAV）（B組）。兩組間比較，B組患者紅細胞沉降率（P＝0.002）、血清鐵蛋白（P＝0.002）、MPO-ANCA水平（P＝0.001）差異有統計學意義；B組較A組患者伯明翰血管炎活動度評分（BVAS）（P＝0.002）及損害器官數（P＝0.044）更高，其中，腎功能損害在B組更加明顯，血肌酐值更高（P＝0.005）；B組中MPO-ANCA與BVAS間存在顯著的相關性（P＝0.036），A組中這種相關性并不明顯（P＝0.503）。與B組相比，A組患者經積極處理相關病因，AAV病情較輕且容易控制。結論檢測FUO患者MPO-ANCA有助于病因診斷，MPO-ANCA陽性的FUO患者多為典型的抗中性粒細胞胞質髓過氧化物酶抗體相關性血管炎（MPOAAV）的早期表現，少數可能由其他疾病（感染、藥物等）誘發，識別后者并積極處理，對確定合理治療方案非常重要。

抗中性粒細胞胞質抗體；抗髓過氧化物酶抗體；ANCA相關性血管炎；不明原因發熱

不明原因發熱（fever of unknown origin，FUO）歷來是內科常見的疑難癥之一，1999年我國發熱性疾病學術研討會將其定義為：發熱持續2～3周以上，體溫≥38.5℃，經詳細詢問病史、體檢和常規實驗室檢查仍不能明確診斷者［1］。臨床上常將其病因歸為感染性疾病、血液系統、結締組織病以及其它疾病。隨著對結締組織病認識的提高，該類疾病在FUO的病因中所占比例逐漸增加，約占全部FUO病因的20%～26%，其中，有研究［2－3］顯示，血管炎導致的發熱占全部FUO病因的16.67%（24／144）。2012年最新的血管炎分類共識中，首次將抗中性粒細胞胞質抗體相關性血管炎（antineutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitis，AAV）列為小血管炎的一類，主要包括肉芽腫性多血管炎（granulomatosis with polyangiitis，GPA）、顯微鏡下多血管炎（microscopic polyangiitis，MPA）、嗜酸細胞肉芽腫性多血管炎（eosinophilic granulomatosis with polyangiitis，EGPA）［4］，其中50.8%～56.8%的患者有發熱表現［5－7］。在AAV發病相關的因素中［8－9］，部分藥物及多種病原體感染與ANCA陽性及AAV發病有關［10－11］。既往關于FUO與血管炎的研究［2］中，大血管炎、結節性多動脈炎及白塞氏病等報道較多，尚未見抗中性粒細胞胞質髓過氧化物酶抗體相關性血管炎（myeloperoxidase-specific antineutrophil cytoplasmic autoantibody associated vasculitis，MPO-AAV）與FUO的報道。該研究選擇34例MPO-ANCA陽性且以FUO為起病表現的患者為研究對象，隨訪觀察其病情變化及轉歸，以進一步提高對以髓過氧化物酶陽性的ANCA（myeloperoxidase-ANCA，MPO-ANCA）陽性發熱患者的認識。

1 材料與方法

1.1 病例資料收集安徽醫科大學第一附屬醫院2009年2月～2014年7月的住院患者34例，其中男、女各17例，年齡22～82（68.5±10.9）歲，患者病程中最高體溫38.5～40.6（39.3±0.6）℃，發熱時間4～36（8.8±6.7）周，全部患者采用間接免疫熒光法檢測p-ANCA（＋），同時ELISA法檢測MPOANCA（＋）。平均隨訪6～36（16.2±8.4）個月，收集每位患者的詳細臨床資料，評估伯明翰血管炎活動評分（birmingham vasculitis activity score，BVAS）［12］。另選擇正常健康者30例為研究對照，采集患者及健康對照的周圍血并分離血清－80℃凍存。本研究得到安徽醫科大學倫理委員會批準，所有參與者均知情同意。

1.2 診斷標準所有患者符合1999年我國發熱性疾病學術研討會定義的FUO診斷標準［1］。AAV的診斷基于美國風濕病學院關于GPA的分類標準及2012年Chapel Hill共識會議關于GPA和MPA的定義和分類［13］。

1.3 儀器與試劑酶標儀（萊姆德PRA ELX800）微量進樣器（上海高鴿工貿有限公司）；常溫離心機（安徽中科中佳科學儀器有限公司），p-ANCA檢測底物、免疫斑點法檢測MPO-ANCA和人蛋白酶3特異性抗中性粒細胞胞質抗體（proteinase 3-antineutrophil cytoplasmic antibody，PR3-ANCA）的試劑盒（德國歐蒙醫學實驗診斷試劑盒）；人MPO抗原、AKP標記的羊抗人IgG（美國Sigma-Aldrich公司）。

1.4 ANCA檢測方法

1.4.1 p-ACNA檢測 以酒精固定的人中性細胞為底物，間接免疫熒光法篩選出周圍血p-ANCA陽性的患者，并測定其滴度。

1.4.2 MPO-ANCA檢測 在上述篩選獲得的p-ANCA陽性患者中，使用免疫斑點法檢測MPO-ANCA和PR3-ANCA，剔除PR3-ANCA（＋）陽性患者，初步篩選MPO-ANCA（＋）患者，再經ELISA法定量檢測MPO-ANCA：96孔酶標板中每孔包被人MPO抗原2μg，按1∶100稀釋患者或正常健康者血清作為一抗，AKP標記的羊抗人IgG經1∶5 000稀釋為二抗，其余實驗步驟同常規ELISA法，讀取405 nm波長處的吸光度（absorbance，A）值。取健康對照組A值的±2s值為正常值上限，高于此值的患者判定為陽性，剔除ELISA法檢測MPO-ANCA陰性患者。

1.5 統計學處理采用SPSS 21.0軟件進行分析，計數資料比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，計量資料間比較采用t檢驗，相關分析采用Pearson相關分析。

2 結果

2.1 患者臨床及隨訪資料納入本研究的34例發熱患者，發熱開始3周內雖檢測p-ANCA及MPOANCA陽性，但并無明顯的系統損害，抗生素治療未獲理想效果，隨訪觀察3周后逐漸出現系統損害臨床表現。其中確診為結核感染者3例（1例出現頸淋巴結腫大，活檢病理為干酪壞死，診斷淋巴結結核；1例復查CT出現肺粟粒病灶，診斷為粟粒性肺結核；1例痰培養及支氣管鏡刷片均獲得結核桿菌，考慮支氣管內膜結核，該3例結核患者經規范抗結合治療發熱癥狀緩解，2例半年后ANCA轉陰，淋巴結結核患者抗癆1年后仍MPO-ANCA弱陽性）。2例梅毒患者（梅毒篩查和確證實驗均陽性，抗梅毒治療有效，半年后復查1例ANCA陰性，1例MPOANCA仍低滴度陽性）。1例患者甲亢確診3年，不規則服用丙基硫氧嘧啶（propylthiouracil，PTU）病史1年余，出現高熱，后出現血尿，考慮PTU藥物相關的AAV，停用PTU并接受強的松治療后病情緩解，后接受I131放射治療，反復查MPO-ANCA陰性或弱陽性。1例感染性中耳炎（手術取標本培養出“銅綠假單胞菌”，手術后根據藥敏抗感染治療有效，半年后復查ANCA陰性）。1例尿路感染伴敗血癥（尿培養及血培養均為大腸埃希菌，超聲查雙側腎盂畸形，診斷慢性腎盂腎炎伴敗血癥，有效抗感染治療后體溫正常，隨訪反復MPO-ANCA檢查陰性或弱陽性），1例巨細胞病毒感染（抗巨細胞病毒的IgM及IgG陽性且隨訪滴度漸高，經抗病毒治療后，體溫正常，抗巨細胞病毒IgM轉陰，半年后MPO-ANCA轉陰）。上述9例有明確可能相關病因的MPO-AAV為A組，均針對原發病進行治療后逐漸有效控制病情。其余25例患者，診治隨訪過程中均未發現明確的相關病因，且逐漸出現系統損害，表現為較典型的AAV，診斷為MPO-AAV，設為B組，其中1例診斷為GPA，另24例診斷為MPA。

2.2 兩組患者一般臨床資料的比較A組男∶女＝4∶5，B組男∶女＝13∶12（Fisher確切概率法：P＞0.05），A組與B組的年齡分別為（68.4±17.7）歲和（68.6±7.6）歲（t＝0.027，P＝0.979），病程中最高體溫分別為（39.1±0.6）℃和（39.3±0.6）℃（t＝0.819，P＝0.419），入院時發熱病程分別為（2.2±2.2）個月和（3.2±6.4）個月（u＝104.5，P＝0.740），兩組的上述指標間差異無統計學意義。

2.3 兩組患者常規實驗室指標比較結果顯示兩組CRP及血常規各指標間比較差異無統計學意義，B組患者ESR、SF顯著高于A組。見表1。

表1 炎癥相關實驗室指標及血常規主要指標的組間比較

表1 炎癥相關實驗室指標及血常規主要指標的組間比較

CRP：C-反應蛋白；ESR：紅細胞沉降率；SF：血清鐵蛋白；WBC：白細胞計數；PLT：血小板；HGB：血紅蛋白

指標A組（n＝9）B組（n＝25）t值P值CRP（mg／L）98.9±69.6 116.7±46.9 0.853 0.400 ESR（mm／h）59.8±25.4 95.0±25.7 3.448 0.002 SF（ng／ml）310.4±137.2 778.2±393.4 3.462 0.002 WBC（×109／L）14.5±5.9 12.9±4.7 0.798 0.431 PLT（×109／L）310.9±104.0 318.1±122.3 0.157 0.876 HGB（g／L）96.4±14.3 91.1±15.9 0.890 0.380

2.4 兩組間MPO-ANCA及疾病程度相關指標的比較ELISA法檢測兩組MPO-ANCA的A值、BVAS及受累器官數，結果顯示B組均顯著高于A組（P＜0.01，P＜0.05）。在腎損害表現中，除血肌酐（隨訪過程中血肌酐的最高值）水平B組顯著高于A組外，血尿在B組中更多見，而蛋白尿發生率兩組間差異無統計學意義。見表2。

表2 兩組間MPO-ANCA及病情程度指標的比較

2.5 兩組患者ANCA與BVAS相關性分析比較結果顯示無論在A組、B組或全部患者中，p-ANCA與BVAS間均未見明顯相關性，而MPO-ANCA水平在B組和全部患者中均與BVAS呈顯著正相關性，A組患者中MPO-ANCA與BVAS間無顯著相關性。見表3。

表3 周圍血p-ANCA及MPO-ANCA與患者BVAS間的相關性分析結果

3 討論

Williams et al［3］總結歐美關于FUO的病因報道，顯示結締組織病的比例由1930年的0%上升至1997年的20%。Zenone et al［2］的總結顯示這一比例由1957年的18.7%上升至2005年的35.5%，在144例FUO中，結締組織病占26.39%（38／144），其中血管炎占結締組織病的63.16%（24／38），其總結的血管炎中未包括AAV。Williams et al［3］推薦FUO診斷前的常規檢查的自身抗體項目包括抗核抗體（anti-nuclear antibody，ANA）及類風濕因子等，卻未提及ANCA。因此MPO-ANCA及MPO-AAV在FUO中臨床意義尚不明確。

AAV在我國并非少見疾病，MPA多為MPOANCA陽性，部分GPA也表現為MPO-ANCA陽性，主要以MPO-ANCA陽性為特征的MPO-AAV多見，超過65歲患者中，約95%的ANCA識別MPO， MPO-AAV中80%以上為MPA，其次為GPA，EGPA則較少見［5］。我國AAV中，56.8%的患者有發熱表現［8］，其中MPO-AAV中，發熱癥狀的發生率為50.8%［7］，因此，發熱在AAV中常見。本文納入的34例MPO-ANCA（＋）病例中，1例符合GPA診斷，其余MPO-AAV均符合MPA診斷，與我國AAV的分布特點相符，雖然實驗室檢查MPO-ANCA陽性，但缺少AAV的系統損害表現，我們在進一步查找FUO病因的同時，隨訪觀察每例患者的病情變化和轉歸。

同其他自身免疫病一樣，除遺傳作為內因外［14］，多種外因（包括感染和藥物等）在AAV的發病中發揮重要作用，有文獻［10－11］報道，細菌、病毒等感染與ANCA陽性有關，而動物實驗及臨床報道都支持MPO-ANCA是MPO-AAV的致病抗體［15］。Ghosh et al［11］研究顯示，在瘧疾、結核、麻風患者中，ANCA陽性率分別為19%、32%和30%，其中，結核感染中主要為MPO-ANCA陽性。Faruqi et al［16］報道1例痰檢分支桿菌陽性的58歲女性肺空洞患者，伴ANCA陽性的血管炎表現，采用經典抗結核治療后痊愈。Mege et al［10］認為急性感染和敗血癥患者中，2.5%的患者ANCA陽性，且影響患者恢復。趙明輝教授的團隊首次對我國PTU誘導的AAV進行了系統深入的研究，發現PTU是我國最常見AAV相關藥物，相對于典型的AAV，PTU誘導的AAV病情相對較輕，預后較好［5，17］。本案的A組患者中，結核感染者3例、梅毒及細菌感染者各2例，病毒感染和PTU相關者各1例。就本研究而言，尚不能推斷這些感染或藥物因素一定是此9例患者MPOAAV發病表現的確切病因，但針對病因治療的同時，患者病情容易控制，其他25例患者病情進展并演變成較典型的AAV。將有明確感染和藥物相關病因的9例患者獨立為一組（A組）與25例典型的AAV（B組）比較，研究顯示，盡管兩組患者的性別構成、年齡、病程及發熱體溫差異均無統計學意義，實驗室指標中CRP及血常規指標組間也無明顯差別，但B組的ESR、SF顯著升高，推測這可能與A組中8／9患者感染有關。感染或藥物不良反應都有可能導致一定程度的器官損害，可能干擾MPO-ANCA與BVAS的關系分析，導致p-ANCA與BVAS無明顯相關性。

隨著臨床ANCA檢查的普及，對ANCA（在我國主要為MPO-ANCA）陽性的意義需要有辨證的認識。即使FUO患者MPO-ANCA陽性也需要進一步檢查，以排除其他因素（如感染、藥物等）相關的MPO-AAV，因為盡管絕大多數FUO伴MPO-ANCA陽性患者將可能轉歸為典型的MPO-AAV，但仔細識別少數可能存在的相關病因（如多種感染、藥物等）并對其積極治療，將有助于制定更合理的綜合治療方案，改善患者預后。

［1］ 盛瑞媛.全國發熱性疾病學術研討會紀要［J］.中華內科雜志，1999，38（11）：784－5.

［2］ Zenone T.Fever of unknown origin in rheumatic diseases［J］.Infect Dis Clin North Am，2007，21（4）：1115－35，x－xi.

［3］ Williams J，Bellamy R.Fever of unknown origin［J］.Clin Med，2008，8（5）：526－30.

［4］ Jennette JC，Falk R J，Bacon P A，et al.2012 revised InternationalChapelHill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides［J］.Arthritis Rheum，2013，65（1）：1－11.

［5］ Xu P C，Chen M，Zhao M H.Antineutrophil cytoplasmic autoantibody-associated vasculitis in Chinese patients［J］.Clin Exp Nephrol，2013，17（5）：705－7.

［6］ Chen M，Yu F，Zhang Y，et al.Clinical［corrected］and pathological characteristics of Chinese patients with antineutrophil cytoplasmic autoantibody associated systemic vasculitides：a study of 426 patients from a single centre［J］.Postgrad Med J，2005，81（961）：723－7.

［7］ 呂遠帆，帥宗文，張銘明，等.髓過氧化物酶－抗中性粒細胞胞質抗體相關性血管炎132例臨床分析［J］.中華風濕病學雜志，2014，18（5）：308－12.

［8］ Jennette JC，Falk R J，Hu P，et al.Pathogenesis of antineutrophil cytoplasmic autoantibody-associated small-vessel vasculitis［J］.Annu Rev Pathol，2013，8：139－60.

［9］ Kallenberg C G，Stegeman C A，Abdulahad W H，et al.Pathogenesis of ANCA-associated vasculitis：new possibilities for intervention［J］.Am JKidney Dis，2013，62（6）：1176－87.

［10］Mege JL，Escallier JC，Capo C，etal.Anti-neutrophil cytoplasmic antibodies（ANCA）and infection［J］.Adv Exp Med Biol，1993，336：353－6.

［11］Ghosh K，Pradhan V，Ghosh K.Background noise of infection for using ANCA as a diagnostic tool for vasculitis in tropicaland developing countries［J］.Parasitol Res，2008，102（5）：1093－5.

［12］Flossmann O，Bacon P，de Groot K，et al.Development of comprehensive disease assessment in systemic vasculitis［J］.Ann Rheum Dis，2007，66（3）：283－92.

［13］Jennette JC，Falk R J，Bacon PA，etal.2012 revised international chapel hill consensus conference nomenclature of vasculitides［J］.Arthritis Rheum，2013，65（1）：1－11.

［14］Xiao H，Ciavatta D，Aylor D L，et al.Genetically determined severity of anti-myeloperoxidase glomerulonephritis［J］.Am J Pathol，2013，182（4）：1219－26.

［15］Xiao H，Heeringa P，Hu P，et al.Antineutrophil cytoplasmic autoantibodies specific for myeloperoxidase cause glomerulonephritis and vasculitis in mice［J］.JClin Invest，2002，110（7）：955－63.

［16］Faruqi S，Kastelik JA，McGivern D V.Diagnostic pitfall：Mycobacterium avium complex pulmonary infection and positive ANCA［J］.Eur J Intern Med，2008，19（3）：216－8.

［17］Gao Y，Chen M，Ye H，et al.Long-term outcomes of patients with propylthiouracil-induced anti-neutrophil cytop lasmic auto-antibody-associated vasculitis［J］.Rheumatology（Oxford），2008，47（10）：1515－20.

A follow up study in 34 patients w ith MPO-ANCA positive caused by fever of unknown origin

Hu Ziying，Shuai Zongwen，Zhang Mingming，et al
（Dept of Rheumatology and Immunology，The First Affiliated Hospital of AnhuiMedical University，Hefei 230022）

Objective To preliminarily investigate and discuss the clinical significance of positive myeloperoxidase anti-neutrophil cytoplasmic antibodies（MPO-ANCA）in patientswith fever of unknown origin（FUO）.MethodsThirty-four patients suffered from FUO with MPO-ANCA positive were enrolled in this study.The clinical data and their condition changes during the procedures diagnosis，treatmentand follow-upswere recorded and analyzed.Results9 in 34 patients were deemed as infection-associated MPO-ANCA positive（group A）while the rest 25 patients were developed to typical ANCA-associated vasculitis（AAV）（group B）.Comparison between the two groups showed that the differences of blood sedimentation（P＝0.002），serum ferritin（P＝0.002）and MPO-ANCA level（P＝0.001）in group B had statistical significance.Patient′s Birmingham vasculitis activity score（BVAS）（P＝0.002）and number of damaged organs（P＝0.044）in group Bwere higher than those of group A，of which the renal dysfunction was even more significant in group B，showing in serum creatinine（P＝0.005）.There was a significant correlation（P＝0.036）between MPO-ANCA and BVAS in group B while itwas not significant（P＝0.503）in group A.Compared with group B，patients＇AAV conditions seemed mildly and easily to control in group A after positively dealing with relevant etiological factors.ConclusionItwill contribute to etiological diagnoses by testing MPO-ANCA in patientswith FUO.MPO-ANCA positive inmajority of patientswith FUO is an early symptom of typical MPO-AAV.Minority may be induced by other diseases（infection and drugs，etc.）.It will be positively treated after confirmation.It is very important tomake sure of a reasonable treatment regimen.

anti-neutrophil cytoplasmic antibodies；antimyeloperoxidase antibodies；ANCA-associated vasculitis；fever of unknown origin

R 593.27

A

1000－1492（2015）08－1150－05

2015－05－07接收

中華醫學會臨床醫學科研專項基金（編號：08010290107）

安徽醫科大學第一附屬醫院風濕免疫科，合肥 230022

胡子盈，女，醫師，碩士研究生；

帥宗文，男，主任醫師，碩士生導師，責任作者，E-mail：shuaizongwen＠medmail.com.cn