血漿胱抑素C在對比劑腎病早期診斷中的價值

楊林飛 孫桂蘭 張 婷

血漿胱抑素C在對比劑腎病早期診斷中的價值

楊林飛 孫桂蘭 張 婷

目的探討血漿胱抑素C(Cys C)在對比劑腎病(CIN)早期診斷中的臨床意義。方法選擇110例患者為研究對象，將其分為CIN組與非CIN組。所有患者于冠脈造影術(shù)前24小時、造影術(shù)后24小時和48小時抽血檢測血清CysC、血肌酐(Scr)、β痕跡蛋白(BTP)和根據(jù)MDRD公式計算腎小球濾過率(GFR)。結(jié)果①CIN發(fā)病率為10.9%；②CIN組血漿CysC、BTP、Scr、eGFR等指標(biāo)造影后各時間點(diǎn)明顯升高，均明顯高于造影前以及非CIN組相應(yīng)時間點(diǎn)的水平(P<0.05)。非CIN組血漿CysC在造影后升高，24 小時明顯高于造影前水平(P<0.05)；BTP在造影后升高，各時間點(diǎn)均高于造影前水平(P<0.05)。③與CIN有關(guān)指標(biāo)的單因素及多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示:僅血漿CysC(OR=8.451，P=0.040)進(jìn)入回歸方程，與CIN密切相關(guān)，有預(yù)測價值。結(jié)論血漿CysC可作為早期診斷CIN的敏感指標(biāo)。

血漿胱抑素C；β痕跡蛋白；冠狀動脈造影；對比劑腎病

對比劑腎病(contrast induced nephropathy, CIN)已成為介入治療不容忽視的并發(fā)癥之一，并且與介入治療術(shù)后患者臨床不良事件相關(guān)[1]。CIN已成為醫(yī)院獲得性急性腎衰的第3位常見病因[2]，早期識別及干預(yù)可以阻止病情的加重。隨著介入治療的不斷發(fā)展，CIN的發(fā)生不容忽視。對比劑急性腎損傷是以介入造影術(shù)后48～72 h內(nèi)血肌酐升高來診斷的，這對于該病的早期干預(yù)來說為時已晚。血漿胱抑素C(cystatin C，Cys C)、β痕跡蛋白(beta-trace protein，BTP)是檢測急性腎損傷的新型指標(biāo)。本文主要研究CysC、BTP對接受冠狀動脈造影術(shù)或血管成形術(shù)的患者術(shù)后發(fā)生CIN的早期預(yù)測能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年6月至2014年12月入住我院心內(nèi)科行冠狀動脈造影(CAG)或經(jīng)皮冠脈介入術(shù)(PCI)的110例患者。其中男性71例，女性39例，年齡41～80歲，平均(68.60±7.82)歲。所有納入研究的患者滿足下列條件：結(jié)合臨床均有冠心病易感因素或心絞痛癥狀，CAG同時行或者不行PCI。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有透析及冠狀動脈旁路移植術(shù)者、惡性腫瘤、肝功能不全者、嚴(yán)重心功能不全(EF<40%)、對碘過敏者、近1周內(nèi)行造影劑檢查、未經(jīng)控制的感染。所有患者均簽署術(shù)前知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)和計算公式 CIN的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]注射對比劑后48 h內(nèi)新發(fā)生無其他原因可以解釋的急性腎損傷，血肌酐(serum creatinin，Scr)水平較基礎(chǔ)值上升≥25%或升高≥44.2 μmol/L。根據(jù)MDRD[4]公式估算腎小球濾過率(glomerular fiitration rate，GFR)：即GFR(mL·min-1·1.73 mm-2) =186×Scr-1.154×年齡-0.203×(0.742，女性)， Scr單位是mg/dL，年齡單位是歲。

1.3 研究方法 根據(jù)48 h內(nèi)Scr值的變化，將患者分為CIN組(n=12)和非CIN組(n=98)。兩組在造影前4 h，鼓勵其飲水。使用的對比劑均為非離子型等滲造影劑碘克沙醇(威視派克)。

1.4 觀察指標(biāo)與方法

1.4.1 一般情況 記錄患者的年齡、性別、疾病史、使用藥物、對比劑劑量及術(shù)后水化情況。

1.4.2 觀察指標(biāo) 所有患者分別于冠脈造影術(shù)前、造影后24 小時和48 小時抽血檢測BTP、CysC、Scr和根據(jù)MDRD公式計算的GFR。

1.4.3 檢測方法 分別于術(shù)后24、48 小時使用ELISA法檢測血漿BTP，其試劑盒由上海源葉生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)，檢測范圍：0.05～20 μg/mL；免疫比濁法檢測CysC，其試劑盒由北京利德曼生化股份有限公司生產(chǎn)，參考值：0.6～1.55 mg/L。使用MDRD公式計算GFR。

2 結(jié)果

2.1 兩組間一般情況比較 110例患者中，CIN 發(fā)病率10.9%(12/110)。CIN組術(shù)前CysC和造影劑用量明顯高于非CIN組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

表1續(xù)

組 別他汀類[例(%)]β受體阻滯劑[例(%)]鈣離子拮抗劑[例(%)]ACEI/ARB[例(%)]術(shù)前Scr(μmol/L)CIN組9(75.0)8(66.7)7(58.3)8(66.7)87.42±20.62非CIN組66(67.3)39(39.8)34(34.7)47(48.0)85.79±19.88 P值0.7490.1200.1250.3600.792

表1續(xù)

注：與非CIN組比較，*P<0.05

2.2 兩組造影過程中有關(guān)指標(biāo)的比較 CIN組血漿BTP、CysC、Scr、eGFR等指標(biāo)造影后各時間點(diǎn)明顯升高，均高于造影前以及非CIN組相應(yīng)時間點(diǎn)的水平(P<0.05)。非CIN組造影后各時間點(diǎn)Scr、eGFR等各項指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計意義(P>0.05)，而血漿BTP在造影后有所升高，24小時開始達(dá)高峰，48小時有所下降，均高于造影前水平，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，血漿CysC在造影后有所升高，24小時開始達(dá)高峰，48小時有所下降，只有24小時的值高于造影前水平，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

2.3 與CIN有關(guān)指標(biāo)的logistic回歸分析

2.3.1 單因素logistic回歸分析 將年齡、性別、吸煙、高血壓、2型糖尿病、術(shù)前BTP、CysC、eGFR、Scr、造影劑用量、術(shù)后輸液量、是否應(yīng)用他汀類、β受體阻滯劑、CCB、ACEI類等藥物進(jìn)行單因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)CysC(OR=7.909，P=0.003)、造影劑用量(OR=1.030，P=0.012)與CIN間有統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)。而BTP(OR=1.431，P=0.104)、GFR(OR=0.985，P=0.348)、Scr(OR=1.004，P=0.790)及其他因素與CIN無明顯相關(guān)性。詳見表3。

表2 兩組患者造影前后相關(guān)指標(biāo)比較

注：與造影前比，*P<0.05；與非CIN組比，#P<0.05

表3 與CIN有關(guān)指標(biāo)的logistic回歸分析

注：*P<0.05

2.3.2 多因素logistic回歸分析(enter法) 將納入單因素logistic分析中的指標(biāo)以P<0.05為標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示僅血漿CysC(OR=8.451，P=0.040)進(jìn)入回歸方程，與CIN密切相關(guān)，有預(yù)測價值。BTP、GFR、造影劑用量等指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。

3 討論

由于研究人群、基礎(chǔ)腎功能、對比劑的種類和計量等不同，CIN發(fā)生率的報道差異很大(0～50%)[5]。本研究結(jié)果顯示，介入治療術(shù)后患者CIN的發(fā)生率為10.9%。尋找敏感且特異性高的檢測指標(biāo)并對損傷因素及時干預(yù)，一直是早期防治CIN的重點(diǎn)[6]。臨床上檢測CIN的最常用指標(biāo)仍然是Scr濃度，Scr僅在GFR明顯降低(>50%)后才出現(xiàn)升高，無法對CIN進(jìn)行早期診斷，因此，發(fā)現(xiàn)能早期檢測對比劑腎病的敏感指標(biāo)對疾病的防治至關(guān)重要。

β痕跡蛋白(BTP)屬于Lipocalin超家族成員，是人腦脊液中的主要蛋白，體內(nèi)幾乎所有BTP經(jīng)腎小球濾過，不被腎小管重吸收[7]。BTP在血液中濃度含量很低，其血清來源和在腎臟代謝情況仍然知之甚少。Nrupen等[8]對865例患高血壓CKD 2級的非洲裔美國人研究中發(fā)現(xiàn)，在以血清肌酐和eGFR為標(biāo)準(zhǔn)評價腎臟疾病的進(jìn)展風(fēng)險中，BTP可作為輔助檢測的指標(biāo)。另有研究[9,10]顯示，BTP有作為檢測兒童、及不同腎功能階段患者內(nèi)源性GFR的標(biāo)志物的可能。陳曉農(nóng)等[11]對多種評價腎功能指標(biāo)進(jìn)行診斷符合率比較，發(fā)現(xiàn)BTP可作為臨床檢測腎功能不全的一項新指標(biāo)。

CysC是屬于一組主要由有核細(xì)胞產(chǎn)生的半胱氨酸蛋白酶抑制劑類的蛋白質(zhì)，由于其為低分子量且?guī)д娢唬苋菀讖哪I小球過濾。此外，其血藥濃度不依賴性別、年齡、肌肉質(zhì)量等。已有研究[12]證明CysC可以作為GFR的檢測指標(biāo)。在腎功能不全患者行冠脈造影術(shù)后24 h內(nèi)，CysC水平升高≥10%可以預(yù)測CIN結(jié)果的發(fā)生。研究[13]顯示，CysC可作為冠脈介入術(shù)后監(jiān)測早期腎損害的指標(biāo)。余振球等[14]發(fā)現(xiàn)，在行核磁共振檢查老年患者中，CysC水平對早期診斷釓造影劑腎病(Gd-CIN)有預(yù)警價值。楊富強(qiáng)等[15]研究發(fā)現(xiàn)，在IgA腎病中CysC是一種比Scr更敏感反映腎小球濾過功能的指標(biāo)。

本研究結(jié)果顯示，CIN組與非CIN組相比，造影前兩組間僅CysC比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。CIN組血漿BTP、CysC、Scr、eGFR等指標(biāo)造影后各時間點(diǎn)明顯升高，均明顯高于造影前及非CIN組相應(yīng)時間點(diǎn)的水平，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。非CIN組造影后血漿BTP各時間點(diǎn)水平均高于造影前水平，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；血漿CysC在造影后有所升高，24小時達(dá)高峰，48小時有所下降，僅24小時時間點(diǎn)值高于造影前水平，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。因入選患者均有冠心病易感因素或心絞痛癥狀，考慮入選患者在造影前可能已有潛在腎功能損害，造影后CIN組各項指標(biāo)與造影前均有明顯差異，而非CIN組僅BTP、Cys C造影前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明BTP、Cys C可能較Scr、GFR更早檢測腎功能損害。將與CIN相關(guān)指標(biāo)行單因素及多因素logistic回歸分析，BTP、GFR、Scr等指標(biāo)未納入回歸方程，對CIN的預(yù)測價值不明顯。僅血漿CysC(OR=8.451，P=0.040)進(jìn)入多因素logistic回歸方程，與CIN密切相關(guān)，有預(yù)測價值。

綜上所述，血漿CysC可作為早期診斷CIN的敏感指標(biāo)。

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(2015-02-09收稿 2015-04-29修回)

The clinical value of serum cystatin C as early predictor of contrast induced nephropathy in patients

YangLinfei，SunGuilan，ZhangTing

DepartmentofCardiology,theSecondPeople′sHospitalofHefei，Hefei230012，China

Objective To study the clinical value of cystatin C(Cys C) as early predictor of contrast induced nephropathy(CIN) in patients. Methods Totally 100 patients were admitted and divided into CIN group and non-CIN group. Cys C, beta-trace protein(BTP), serum creatinine(Scr), and estimated glomerular filtration rate(eGFR)were measured in 24h before and 24 h, 48 h after the angiography, respectively. Results ①The prevalence of CIN was 10.9%.②The Cys C, BTP, Scr and eGFR level reached the peak in 24 h and began to decrease 48 h after the angiography in CIN group, and it was significantly higher than those before contrast injection of CIN group and those in 24，48 h after contrast injection of non-CIN group, respectively(P<0.05)．Serum BTP level in non-CIN group showed significant difference between before and after contrast injection at 24h, 48h (P<0.05). There was significant difference in Cys C level before and after contrast injection at 24，48 h in non-CIN group (P<0.05). ③Univariate and multivariate logistic regression analyses revealed that the serum Cys C level was the only independent variable factor in detecting CIN (Cys C:OR=8.451,P=0.040). Conclusion Cystatin C is useful for predicting the occurrence of CIN.

Cystatin C; Beta-trace protein; Coronary angiography; Contrast induced nephropathy

230012 安徽省合肥市第二人民醫(yī)院心血管內(nèi)科

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.07.009