胸腔鏡輔助同期肋骨內固定手術治療多發性肋骨骨折65例

周德存 胡曉儉 孟凡東 任高飛 張 亮 歐陽恒 施益民

胸腔鏡輔助同期肋骨內固定手術治療多發性肋骨骨折65例

周德存 胡曉儉 孟凡東 任高飛 張 亮 歐陽恒 施益民

目的總結重癥胸外傷合并多發肋骨骨折早期應用胸腔鏡輔助下行鈦板肋骨內固定手術治療的診治經驗和臨床效果。方法回顧性分析2010年6月至2014年10月手術治療的65例重癥胸外傷合并多發性肋骨骨折患者行肋骨鈦板內固定治療的效果。結果所有患者均在胸腔鏡輔助下行肋骨骨折復位內固定手術治療，術后胸廓外觀正常，反常呼吸消失，復查胸部X線片顯示兩肺膨脹良好，骨折對位滿意。所有患者均痊愈出院，隨訪患者恢復良好。結論胸腔鏡輔助同期行肋骨內固定手術可有效控制胸外傷患者的胸壁反常呼吸，改善肺功能，降低并發癥和病死率，促進患者康復。

肋骨骨折；胸腔鏡；內固定手術

我科自2010年6月至2014年10月對65例嚴重胸外傷合并多發性肋骨骨折患者早期行胸腔鏡探查，同時在胸腔鏡輔助下行肋骨骨折復位爪形接骨板內固定手術，效果良好，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全組共65例，其中男性35例，女性30例；平均年齡37.3(17～53)歲。交通事故傷31例，高空墜落傷29例，擠壓傷5例。24例合并血氣胸，其中6例存在明顯反常呼吸。入院后經胸片、CT掃描、肋骨三維重建證實存在多發性肋骨骨折，肋骨骨折3～9處，平均5處。同時合并其它部位損傷20例(顱腦損傷5例，腹部損傷2例，四肢骨折6例，脊柱損傷4例，骨盆骨折3例)，合并呼吸衰竭3例。

患者入院后均立即給予吸氧，糾正休克和酸堿平衡、電解質紊亂等常規處理。受傷胸部暫時給予軟敷料包扎固定，血氣胸明顯者先行胸腔閉式引流術。

1.2 手術方法 采用全麻、雙腔氣管內插管，患側臥位，單肺通氣。先于手術側腋中線第7肋間打孔(觀察孔)置入胸腔鏡探查胸腔內情況，完成胸腔探查、血胸清理等操作。

胸腔鏡輔助內固定手術方法：胸腔鏡輔助下確定具體手術切口，同時考慮施行肋骨固定的可操作性。骨折區采用弧形切口或直切口，必要時可采取兩處切口。術中逐一剝離骨折處肋骨骨膜，盡可能保留完整肋間肌，先手法復位肋骨斷端，選取相應的抓握式爪型鎳鈦合金接骨板(江蘇亞華)，根據具體損傷情況調節金屬板曲度，使斷端完全對合，冰鹽水浸泡爪型鋼板，待松軟后扣壓在肋骨上，再用溫鹽水紗布加溫使爪型鋼板變硬，并用壓鉗適當調整使爪腳緊緊抱住肋骨。手術完成后于觀察孔放置胸腔閉式引流管，必要時于同側鎖骨中線第二肋間另打孔放置胸腔閉式引流管(雙管引流)。合并損傷同期請相關專科醫師協助處理。

2 結果

本組無死亡病例，根據肋骨骨折損傷具體情況，平均固定4(3～9)處。61例患者術后胸廓矯外觀即恢復正常，反常呼吸消失。另有1例顱腦損傷患者術后行氣管切開。3例合并呼吸衰竭患者術后行呼吸機輔助呼吸。手術后第3～5天或1周后復查胸片提示兩肺復張良好，胸廓外形良好，骨折對位滿意。所有患者均痊愈出院，平均住院時間18 d。隨訪的32例，隨訪時間3～14個月,失訪1例，隨訪患者均可從事一般體力活動，復查胸片提示胸廓無明顯畸形及血氣胸表現。

3 討論

胸部損傷的最常見原因是交通事故，其次是高處墜落傷及刀刺傷等[1]，其中絕大部分為閉合性胸部損傷。大部分輕度胸部損傷患者可通過胸腔閉式引流、肋骨外固定等非手術治療獲得治愈，部分患者需早期手術干預，尤其對于多根多處肋骨骨折的重癥病例，主張積極手術治療[2,3]。但具體手術適應證意見不一，一般認為臨床癥狀突出、反常呼吸明顯、生命體征不平穩尤其是血氧飽和度不理想者應早期手術治療。

本組結果表明，胸腔鏡輔助同期行肋骨骨折內固定術有利于患者早期康復。早期手術可避免胸壁浮動對肺組織產生機械性影響，避免肋骨斷端刺破肺組織導致肺裂傷，有利于患者盡早脫離呼吸機輔助呼吸，減少止痛藥物用量[4]。

胸腔鏡輔助肋骨內固定術簡單易行，手術時間無明顯延長，無明顯二次損傷。記憶合金固定牢固可靠，無折斷、松動、移位事件等，肋骨骨折固定后有利于恢復胸廓完整性及胸腔解剖結構，矯正了胸壁畸形，控制了反常呼吸，術后患者可有效咳痰，全身狀況明顯改善。我們的經驗是，胸腔鏡輔助可于術前明確定位，節省了手術時間，降低了手術的盲目性。術后血氧飽和度、肺功能恢復加快，胸腔引流量很快減少，因胸痛導致上肢活動受限的情況得到改善，生活質量明顯提高[5]。無反常呼吸的多發性肋骨骨折患者，也可從肋骨內固定手術中受益[6]。對于合并呼吸衰竭病例，采取呼吸機輔助呼吸、機械通氣等處理，本組有3例呼吸衰竭患者預后良好，對個別重癥患者可以適當延長輔助呼吸時間。

綜上，重癥胸外傷患者早期胸腔鏡輔助行肋骨內固定術安全有效，臨床應用效果良好。

[1] 胡平，高勁謀，韋功濱，等.多發傷合并肋骨骨折687例臨床分析[J].重慶醫學，2007，36(22)：2264-2265.

[2] 吳偉敏，張劍平，姜敏炎，等.肋骨爪形鋼板內固定治療外傷性浮動胸壁[J].中華胸心血管外科雜志，2005，21(1)：23.

[3] 黃進啟，黃小星，譚亞玲，等.克氏針內固定治療多根多處肋骨骨折20例[J].中華胸心血管外科雜志，2006，22(1)：51.

[4] Balci AE,Em S,Cakir O,et al.Open fixation inna in chest:review of 64 patients[J].Asian Cardiovasc Thorac Ann,2004,12:11-15.

[5] 徐靖，徐國安，方向明，等.微創肋骨內固定術治療多發肋骨骨折[J].中國微創外科雜志，2012，12(1)：64-66.

[6] Iwasaki A,Hamatake D,Shirakusa T.Biosorbable poly-L-lactide rib-connecting pins may reduce acute pain after thoracotomy[J].Thorac Cardiovasc Surg,2004,52:49-53.

(2015-01-14收稿 2015-03-18修回)

230041 合肥 安徽省第二人民醫院心胸外科

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.07.031