植入式靜脈輸液港與超聲引導下改良賽丁格技術經外周靜脈穿刺中心靜脈置管在腫瘤患者中的應用體會

趙雪梅 張海燕

植入式靜脈輸液港與超聲引導下改良賽丁格技術經外周靜脈穿刺中心靜脈置管在腫瘤患者中的應用體會

趙雪梅 張海燕

目的探討植入式靜脈輸液港(VPA)與超聲引導下改良賽丁格技術經外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)在腫瘤患者中的應用體會。方法對22例選用VPA和22例超聲引導下行PICC的腫瘤患者進行分析，對比兩組的一次性置管率、留置時間和并發癥的發生情況。結果一次性置管成功率：VPA組為100%，PICC組為86.36%(P>0.05)；留置時間：VPA組為(1 110±680.81)d,PICC組為(228.17±123.48)d(P<0.05)；并發癥發生率：VPA組為9.10%，PICC組為18.18%(P<0.05)。結論VPA是腫瘤患者值得推廣應用的通道，患者可根據自身情況進行選擇。

植入式靜脈輸液港；經外周靜脈穿刺中心靜脈置管；腫瘤；應用

植入式靜脈輸液港 (venous port access，VPA)是一種可植入皮下長期留置在體內的靜脈輸液裝置，主要由供穿刺的注射座和靜脈導管系統組成[1]。經外周靜脈穿刺中心靜脈置管 (peripherally inserted central catheter，PICC) 是將導管經肘前淺靜脈穿刺置入，使其頭端位于上腔靜脈下 1/3、上腔靜脈與右心房交界處的技術[2]。PICC經臨床應用的不斷成熟，目前應用最為廣泛的是超聲引導下改良的賽丁格技術。VPA和PICC均可避免腫瘤患者反復穿刺及化療對血管的損傷，但二者在對腫瘤患者的臨床應用過程中又有不同，現將我科2014至2015年應用VPA或PICC的腫瘤患者從一次性置管成功率、導管留置時間及并發癥等角度進行對比分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年3月至2015年1月，選擇22例置入VPA患者(VPA組)，年齡21～72歲，男性9例，女性13例； 22例患者行PICC(PICC組)，年齡22～78歲，男性7例，女性15例。兩組患者在年齡、性別上差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均在無禁忌癥情況下，告知患者及家屬相關并發癥，取得患者同意，由醫生下達置管醫囑，患者及家屬簽署知情同意書，并完善相關止凝血及血常規檢查，置管后常規行X線攝片，以保證導管在正確位置。

1.2.1 VPA組 目前采用的是植入式單腔三向瓣膜式靜脈輸液港(美國巴德)與配套的一次性無損傷針穿刺注射座建立靜脈通道。VPA置入由有資質的醫生完成，目前VPA的置入方式有兩種，一種是直接切開靜脈置入，另一種是借助或者不借助超聲或數字減影血管造影機(DSA)置入[3]。最常用為經鎖骨下靜脈置入，上腔靜脈與右心房的交界處為導管頭段的最佳位置。導管留置到位后再建立皮下隧道和皮袋以固定，VPA的注射座常埋于胸部或鎖骨下窩，具體情況應根據患者皮下組織的厚度來決定，最后將導管與注射座進行連接完成操作[4]。告知患者對植入靜脈輸液港側上肢勿做劇烈運動，不能過度使用置管側上肢，避免壓迫、撞擊注射座[5]。

1.2.2 PICC組 PICC置入由經過培訓考核合格的護士操作。現以臨床常用的B超定位下改良賽丁格技術為例，操作經B超引導下選擇血管，B超專業鋼針進行靜脈穿刺，送入導絲，拔出穿刺針，通過插管器置入導管到預定位置，拔出導絲及擴張器，剪切導管，固定。置管定位長度為穿刺點至右胸鎖關節反折至第3肋間的距離，也可根據經驗由穿刺點量至右胸鎖關節根據病人高矮胖瘦加5～7 cm。穿刺血管首選貴要靜脈，其次是正中靜脈和頭靜脈。植入后積極進行PICC導管維護，這是PICC成功留置的關鍵[6]。

1.3 觀察指標 對比兩組患者一次性置管成功率、留置時間及相關并發癥發生情況。

2 結果

2.1 一次性置管成功率 VPA組一次性置管成功率為100%；PICC組22例患者中，有2例導管尖端位置過深，到達氣管分叉處下第3椎體水平，將導管向外拉出3 cm后蝶形固定，有1例導管尖端位置進入頸靜脈，后在X線定位下撤出部分導管，連接30 mL生理鹽水注射器，邊靜推生理鹽水邊送導管，最終導管進入上腔靜脈，位于氣管分叉處下1.5個椎體，一次性置管成功率為86.36%。兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 留置時間 VPA組的留置時間為153～2 358 d，平均(1 110±680.81)d；PICC組留置導管的時間為16～362 d，平均(228.17±123.48)d。VPA組導管留置時間明顯長于PICC組，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3 并發癥 VPA組22例患者中發生穿刺點愈合不良1例，傷口血腫1例；PICC組22例患者中，發生靜脈炎1例，相關性感染1例，導管堵塞1例，穿刺點愈合不良1例。VPA組并發癥的發生率為9.10%，PICC組的并發癥發生率為18.18%。VPA組的并發癥發生率明顯低于PICC組，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

VPA植入直接切開靜脈，或者借助超聲或DSA引導進行深靜脈穿刺置入，一次性置管成功率為100%，PICC一次性置管成功率較之稍低。PICC置管后，首先要用X線觀察導管尖端的位置，確保其尖端位于上腔靜脈中下三分之一，沒有進入右心房，沒有誤入頸靜脈，奇靜脈等其他靜脈[7]。如有必要，應對導管的位置進行調整，這就影響了PICC的一次性置管成功率。VPA直接將注射座固定于既定位置，一次性置管成功率較高。

VPA穿刺和PICC置管使用不同的材料，VPA組留置時間明顯長于PICC組。排除化療結束、計劃性拔管及患者生命終結，無一例非計劃性拔管，若無特殊情況，患者甚至可以終身帶管。PICC帶管時間一般為1年左右，由于靜脈炎發生及偶發的血栓等情況，在患者治療尚未完成之前存在有非計劃性拔管可能。在本組研究中未出現非計劃性拔管的情況。

VPA的相關并發癥主要有早期感染、傷口血腫等，為預防和減少并發癥的發生，除了提高術者的手術技能，還需進一步提高護士日常使用和維護的相關理論知識和護理技能[8]。PICC與VPA相比，穿刺更為便捷，技術上已趨成熟，但導管在穿刺過程中的移位易誘發靜脈炎，不同血管的選擇對靜脈炎的發生有著重要的影響。如何能夠早期觀察靜脈炎對于靜脈炎的處理及愈后至關重要，臨床上一般通過手觸和外觀確定穿刺靜脈走行方向是否存在紅、腫、條索結節判斷靜脈炎的發生[9]。

VPA和PICC均采用醫用高級硅膠材料，柔軟性好，生物相容性高，不損傷血管內膜[10]。二者均可減少反復穿刺的痛苦，防止化療藥物的外滲，將導管送達上腔靜脈，避免了外周靜脈輸液的缺陷，提高了患者的舒適性和安全性，減輕了臨床護理壓力，得到了患者的充分肯定[11]。

VPA可完全置入體內，減輕患者痛苦，提高了患者的生存質量，而且并發癥少，不影響美觀，不影響生活，方便洗澡、游泳，留置時間長，感染率低，但操作較復雜，置管及維護費用較高。PICC技術成熟，操作相對簡單，維護費用較低，但并發癥相對較多，同時帶管患者自我形象和日常生活受到影響，造成沐浴不方便，禁忌游泳等。二者在臨床應用中各具優勢，應綜合考慮患者的治療時間、血管情況和實際經濟能力為患者選擇一條性價比較高的血管通路。

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(2015-02-14收稿 2015-04-02修回)

230022 合肥 安徽醫科大學第一附屬醫院日間病房

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.07.042