不穩定股骨轉子間骨折不同內固定方法的療效比較

童緒軍 白鵬程 張 媺 路友群 金紹林 馮孝志

不穩定股骨轉子間骨折不同內固定方法的療效比較

童緒軍 白鵬程 張 媺 路友群 金紹林 馮孝志

目的淺析不同內固定方法對不穩定股骨轉子間骨折的療效差異。方法2009年1月至2013年5月行內固定手術的不穩定股骨轉子間骨折患者36例，采用Gamma釘固定10例為A組，動力髖螺釘(DHS)固定11例為B組，股骨近端抗旋髓內釘(PFNA)固定15例為C組。對不同的內固定方式的術中出血量、手術時間、術后并發癥、骨折愈合時間及髖關節功能評分等相關數據進行統計學分析。結果各組患者術后均獲隨訪，平均隨訪時間1年半，住院及隨訪期間無死亡病例。C組手術時間較A、B兩組短，且有統計學意義(P<0.05)。B組術中出血量最多，愈合時間長，C組出血最少，但與A組比較差異無統計學意義(P>0.05)。術中A組發生股骨頸干角變小1例，髖內翻1例；B組發生髖內翻2例，頭釘穿出1例，內固定松動1例；C組無相關并發癥發生。骨折愈合時間A、B、C三組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。A、C兩組髖關節功能評分均較B組高，差異有統計學意義(P<0.05)，但A、C兩組間差異無統計學意義(P>0.05)。結論PFNA是治療不穩定股骨轉子間骨折一個很好的選擇,手術操作簡便，損傷較小，出血少，固定牢靠，術后髖關節功能恢復較好，值得臨床推廣。

股骨轉子間骨折；股骨近端抗旋髓內釘；Gamma釘；動力髖螺釘

股骨轉子間骨折可分為穩定型與不穩定型，是骨科常見病和多發病[1]。股骨轉子間骨折占髖部骨折約45%,多見于老年人,其中不穩定型骨折約占35%～40%,是引起功能障礙和死亡的主要原因[2]。手術內固定是目前治療不穩定股骨轉子間骨折的主要方法，筆者回顧了2009年1月至2013年5月在我院骨科行內固定手術治療的36例患者臨床資料，分析Gamma釘、動力髖螺釘(dynamic hip screw,DHS)、股骨近端抗旋髓內釘(proximal femoral nail anti rotation,PFNA)治療不穩定股骨轉子間骨折的療效差異，探討如何選擇最佳的內固定方式，從而更好的指導臨床應用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月至2013年5月,在我院骨科行內固定手術的不穩定股骨轉子間骨折患者36例，男性20例，女性16例，年齡25～81歲，平均51歲。受傷原因未做統計。采用Gamma釘固定的10例為A組，DHS固定的11例為B組，PFNA固定的15例列為C組。按Jensen和Michaelsen提出的改良Evans分型：A組ⅡA 4例、ⅡB 4例、Ⅲ型 2例；B組ⅡA 6例、ⅡB 2例、Ⅲ型 3例；C組ⅡA 6例、ⅡB 7例、Ⅲ型 2例。A、B、C 3組患者年齡、性別、骨折Evans分型等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 入院積極完善相關術前檢查，除急診手術者外,入院后均牽引3～5 d，并妥善處理相關疾病后手術。患者均取仰臥位,術前應用抗生素預防感染，麻醉為連續硬外麻醉或氣管插管全麻。

1.2.2 手術方法 Gamma釘內固定(圖1):患者取仰臥位，略向健側傾斜，于骨科牽引床上保持患肢輕度外展位，以便獲取側位X線片。閉合復位滿意后，患肢內旋15°并內收15°左右。由股骨大轉子頂點向近端切開4 cm左右，在透視下插入導針確定進針點，切口略向近內側延伸成弧形，然后插釘、擴髓，于轉子窩處開孔并將導針于開孔處引入骨髓腔，檢查導針在骨髓腔正中，然后利用髓腔鉆逐步進行擴髓，選擇合適大小型號的Gamma釘，用手推進置入Gamma釘，置入時避免錘擊，在透視下擰入拉力螺釘，避免螺釘穿出股骨頭，再置入頭頸抗旋轉螺釘，放松牽引。通過瞄準器和皮膚保護套筒置入1枚5 mm的股骨遠端鎖釘。用尾釘封住髓內釘近端。最后C形臂X線機透視輔助檢查[3]。

DHS固定(圖2)：將患者置骨科牽引手術床上，取仰臥位，將患肢置中立位或稍微內旋位，于C型臂X線機透視下進行閉合牽引復位，檢查復位情況，復位基本滿意后，稍抬高患側臀部，并傾斜17°左右。取股骨近端外側入路，沿股骨大轉子向遠端做切口，逐層分離充分暴露骨折端，注意電凝止血，在大轉子頂點下約2.5 cm處135°頸干角定位器予以定位，導向器前傾15°穿入1 枚大小合適的導針，需經過股骨距到股骨頭軟骨面下0.5～1 cm處，透視定位，確認無誤后，沿導針方向鉆孔并攻絲，選取適當大小型號的動力髖螺釘擰入，安裝合適的DHS鋼板[4]，再次透視明確DHS安放的位置和骨折端復位的情況，骨質疏松患者，可在其上方增加1枚防旋螺絲釘，沖洗后放置引流管一根，縫合切口。

PFNA固定(圖3)：患者仰臥于骨科牽引床，在C型臂X線機下閉合牽引復位，復位滿意后將患肢輕度內收位。于大轉子頂點向近端做4 cm切口，在大轉子頂點處向髓腔內插入導針一枚，術中C型臂X線機透視確定導針在髓腔內。取空心鉆，沿導針擴髓，將組裝好的PFNA髓釘置入股骨近端髓腔內，檢查插入深度是否合適，確定前傾角度的大小，于股外側近端正確位置鉆入螺旋刀片引導針，至股骨頭軟骨面下5～10 mm。確認導針在髓腔正中，開孔沿導針方向往股骨頸內打入螺旋刀片，透視檢查位置良好后，再擰入遠端鎖定螺釘，安裝主釘尾帽[5]。

1.3 術后處理 術后應用抗菌藥物≤48 h；記錄引流量，48 h左右引流量<50 mL時可拔除引流管[2]。術后48 h左右可半臥或半坐位，可適當髖及下肢肌肉伸縮鍛煉，2周左右可持拐下地行走，注意患肢勿負重,術后8周左右患肢可部分負重行走鍛煉。囑患者定期復查，并指導患者做功能康復鍛煉。

2 結果

各組患者術后均獲得隨訪，平均隨訪時間1年半，住院及隨訪期間無死亡病例。C組手術時間較A、B組手術時間短，差異有統計學意義(P<0.05)。B組術中出血量最多，愈合時間長，C組出血最少，但與A組比較差異無統計學意義(P>0.05)。A組發生股骨頸干角變小1例，髖內翻1例；B組發生髖內翻2例，頭釘穿出1例，內固定松動1例；C組無術后并發癥發生。骨折愈合時間A、B、C 3組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。A、C組間髖關節功能評分均較B組高，差異有統計學意義(P<0.05)，但A、C組間差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 3組患者相關指標比較

3 討論

在臨床應用中，每一種固定材料都有其優缺點，適用于不同類型的骨折，目前，還沒有發現任何一種固定材料能夠解決所有類型的股骨轉子間骨折[6]。在骨折手術治療中，選擇不同的內固定方法，除根據醫生操作習慣及技術熟練程度，內置物供應情況及價格等因素外，還要根據原始骨折類型，骨折粉碎程度以及骨質疏松嚴重程度綜合分析。

股骨轉子間骨折可分為穩定型骨折與不穩定型骨折，穩定型股骨轉子間骨折是指后內側皮質僅僅有一個平面有骨折發生，且復位后再次移位可能性小，抗壓應力較強。不穩定型股骨轉子間骨折是指在后內側有較大的骨折塊或者多個骨折塊，這種骨折在經過復位或固定后依然不穩定，發生移位的可能性較大，容易發生塌陷。通過對近幾年相關手術病例的總結分析，以下幾點結論是肯定的：穩定型骨折，任何可以維持愈合期力線穩定的內固定裝置都可以使用。DHS屬于髓外固定系統，通過動靜力性加壓作用，使骨折端沿著螺紋釘而產生加壓，增強其穩定性，但對于不穩定型骨折內側皮質缺損，壓應力難以通過股骨矩傳導，螺釘易于切割股骨頭，導致髖內翻、內固定失效、骨折畸形愈合等，尤其是骨質疏松的老年患者，影響術后臨床療效[7]。DHS不適用不穩定轉子間骨折，如果患者骨折穩定伴有嚴重骨質疏松亦應首選帶鎖髓內釘。

在目前的臨床應用中，髓內釘固定方法已逐漸成為治療股骨轉子間骨折的主要方法，尤其是對于不穩定型股骨轉子間骨折，髓內釘已經成為首選的內固定方法。股骨近端防旋髓內釘主要以復位固定為目的，其主釘固定于股骨干髓腔正中，能承受縱向負荷，股骨內外側分擔的應力較為均勻，提高了內固定的穩定性，不易發生移位，能較早活動，較DHS更為安全可靠[8]。Gamma釘和PFNA均屬于髓內釘固定方式，都是通過髓內釘插入一螺栓至股骨頭頸。這種固定方式能更好的恢復股骨頸干角，更好的承受縱向負荷，固定更穩定牢靠，發生旋轉移位的可能性更小，而且髓內固定的愈合率更高，內固定斷裂的發生率更低，因而更加安全可靠。但是相對于Gamma釘，PFNA固定方法治療不穩定股骨轉子間骨折，操作更為簡便，損傷較小，出血少，術后髖關節功能恢復較好等特點[9]，適合臨床首選應用。目前，推出了專為亞洲人設計的PFNAⅡ型，更加符合我國人群股骨近端解剖結構[10]。

本次研究中，采取PFNA固定方法的C組，手術時間(53.2±10.5)min，出血量(120.8±30.3)mL，并發癥發生為0，均低于A、B組，差異有統計學意義(P<0.05)。骨折愈合時間(13.8±1.5)周，術后6個月髖關節功能Harris評分(85.3±7.5)分，雖均低于A、B組，但差異無統計學意義(P>0.05)。筆者認為，導致上述結果的主要原因為：DHS手術過程中需切開，增加手術出血量，術中為了恢復股骨內側支撐結構，增加了手術時間；Gamma釘內固定術，手術過程中需要對股骨反復進行擴髓，擴髓次數的增加導致手術時間延長及失血量增加。

綜上所述，骨科新技術新理念層出不窮，對于不穩定股骨轉子間骨折的治療，PFNA內固定術較DHS、Gamma釘內固定術，手術操作簡便、損傷較小、出血少、固定牢靠、術后髖關節功能恢復較好，值得臨床推廣。

[1] 蘇海卿，高光明.股骨轉子間骨折3種內固定方法療效分析[J].臨床骨科雜志,2006,9(1):43-44.

[2] 孫勁,王度,付納新，等.解剖型髖動力帶鎖鋼板和Gamma釘治療不穩定型股骨轉子間骨折的比較研究[J].中國矯形外科雜志,2010,18(13):1074-1077.

[3] 陳勤，周政，關龍，等.Gamma釘治療股骨轉子間骨折兩種手術方法的臨床比較[J].中國修復重建外科雜志,2007,21(10):1027-1029.

[4] 林俊濤,周正開,伍紅平,等.動力髖螺釘治療股骨轉子間骨折[J].安徽醫學，2011,32(1):70-71.

[5] 邱志杰,楊惠林,魏立.PFNA治療老齡不穩定股骨轉子間骨折76例的臨床療效分析[J].重慶醫學，2010,39(17):2270-2272.

[6] 李悅芃,田京.不穩定性股骨轉子間骨折的手術治療進展[J].臨床骨科雜志，2011,14(2):210-213.

[7] 孫海鈺,王東,施文軍．DHS與Gamma釘治療老年股骨粗隆間骨折療效比較[J]．山西醫科大學學報，2010，41(4):274-276．

[8] 陳建東,戴廣兵,韓金龍.DHS和PFNA固定治療老年股骨粗隆間骨折療效比較[J].當代醫學，2011,17(26):45-47.

[9] 伍旭輝,肖揚，蔣棟.PFNA與Gamma釘治療骨質疏松性股骨粗隆間骨折的療效評價[J].醫療器械,2011,8(29):127-128.

[10]陸晴友,李增春,李國風，等.PFNA及PFNAⅡ治療股骨轉子間骨折療效分析[J].國際骨科學雜志,2011,32(1):54-56.

(2015-01-21收稿 2015-03-15修回)

Curative effect comparison of different internal fixation methods for unstable femoral intertrochanteric fracture

TongXujun，BaiPengcheng，ZhangMei，etal

DepartmentofOrthopaedics，TonglingMunicipalHospital，Tongling244000，China

Objective To analyse the curative effect of different internal fixation methods for unstable femoral intertrochanteric fracture. Methods Altogether 36 cases with femoral intertrochanteric fracture who underwent different internal fixation methods in the hospital from January 2009 to March 2013 were recruited in the study. 10 cases of group A were fixed with Gamma nail, 11 cases of group B received dynamic hip screw (DHS) fixation, and 15 cases of group C were treated with the proximal femur anti rotary intramedullary nail (PFNA) . With respect to the manner of different internal fixation, intraoperative blood loss, operative time, postoperative complications, fracture healing time and the hip joint function score and related data were analysed statistically. Results All groups of patients were followed-up postoperatively, with an average time of 1 and a half years, and no deaths occurred during the follow-up. Group C had shorter operation time than group A, B with statistical significance (P<0.05). Group B had most bleeding amount and the healing time was long. Group C had theleast bleeding, but there was no statistically significant difference compared with group A (P>0.05). In group A, there was 1 case of smaller femoral neck stem angler and 1 case of hip varus. In group B, hip varus occurred in 2 cases, nail wear out in 1 case, and internal fixation loosening in 1 case. In group C, there were no related complications. The difference in fracture healing time of the three groups had no statistical significance(P>0.05). The hip joint function score of group A, C was higher than that of group B, and the difference was statistically significant (P<0.05), but there was no statistically significant difference between group A and C (P>0.05). Conclusion PFNA treatment for unstable femoral intertrochanteric fracture is a good choice with its easy operation, less injury, less bleeding, better fixation, and better recovery of hip function, hence it is worth clinical promotion.

Femoral intertrochanteric fracture；Proximal femoral nail anti rotation(PFNA)；Gamma nail；Dynamic hip screw

244000 安徽省銅陵市立醫院骨科

白鵬程，770717980@qq.com

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.07.020