擴(kuò)髓交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨骨折的療效

鄭軍賢 程迅生 鄭國海 陳肖松 王海峰

擴(kuò)髓交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨骨折的療效

鄭軍賢 程迅生 鄭國海 陳肖松 王海峰

目的分析擴(kuò)髓交鎖髓內(nèi)釘應(yīng)用于脛骨骨折的臨床療效。方法76例脛骨骨折患者，根據(jù)手術(shù)方式分為擴(kuò)髓交鎖髓內(nèi)釘治療的觀察組及非擴(kuò)髓交鎖髓內(nèi)釘治療的對照組，對兩組患者手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)情況進(jìn)行比較。結(jié)果術(shù)中出血量及手術(shù)時間兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.24，t=1.70，P>0.05)，而愈合時間觀察組短于對照組(t=2.86，P<0.05)；觀察組患者發(fā)生1例延遲愈合，對照組出現(xiàn)2例感染、2例延遲愈合及1例不愈合，愈合情況兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.90，P>0.05)；觀察組優(yōu)良率97.61%，好于對照組的79.41%(χ2=8.61，P<0.05)；治療前兩組患者血清血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)、表皮細(xì)胞生長因子(EGF)、襻頂直徑及管襻數(shù)目差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組患者血清VEGF、EGF、襻頂直徑及管襻數(shù)目均較治療前增加(P<0.05)，治療后觀察組患者VEGF、EGF、襻頂直徑及管襻數(shù)目均高于對照組(P<0.05)。結(jié)論將擴(kuò)髓髓內(nèi)釘應(yīng)用于脛骨骨折的治療，具有骨折愈合快，優(yōu)良率高等優(yōu)點，值得臨床推廣應(yīng)用。

交鎖髓內(nèi)釘，擴(kuò)髓；骨折，脛骨；療效

脛骨骨折是長管狀骨中常見骨折，約占全身骨折的13.7%[1]，在四肢長管狀骨中僅次于股骨頸骨折。由于血液供應(yīng)較差，骨牽引術(shù)、石膏外固定術(shù)、鋼板螺絲釘內(nèi)固定術(shù)等常有不同程度的骨折延遲愈合或不愈合、感染及關(guān)節(jié)功能障礙等[2,3]。近年，交鎖髓內(nèi)釘逐漸應(yīng)用，因其操作簡便、治療時間短及術(shù)后恢復(fù)好等優(yōu)點成為脛骨骨折治療的主流方案[4]，但在應(yīng)用交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨骨折時，擴(kuò)髓與不擴(kuò)髓爭議較多，本研究對兩者的臨床療效及優(yōu)缺點進(jìn)行對比，為臨床方案的制定提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2011年7月至2013年1月被確診為脛骨骨折患者76例為研究對象，根據(jù)手術(shù)方式分為觀察組(擴(kuò)髓交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定)和對照組(不擴(kuò)髓交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定)。觀察組：42例，男性25例，女性19例，年齡(34.9±4.6)歲；骨折部位，上1/3 14例，中1/3 19例，下1/3 9例。對照組：34例，男性19例，女性15例，年齡(35.2±3.8)歲；骨折部位，上1/3 9例，中1/3 14例，下1/3 11例。兩組患者在年齡、性別及骨折部位等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者入院采用跟骨骨牽引術(shù)，維持下肢力線及長度，水腫消退后進(jìn)行手術(shù)，開放性骨折先行清創(chuàng)閉合傷口，后行跟骨牽引術(shù)。手術(shù)方法：①觀察組：患者仰臥位，于患側(cè)膝下墊一厚墊，以利于置釘，在脛骨結(jié)節(jié)上約2 cm處稍偏內(nèi)作4～5 cm長切口，縱行劈開韌帶，尋找入釘點，尖椎開髓，穿入圓頭導(dǎo)針，通過骨折端直至踝穴上約2 cm，用直徑8 mm髓腔銼擴(kuò)髓，深度至踝穴上約2 cm，髓腔銼直徑每次增加1 mm，直至髓腔銼通過髓腔最狹窄部位遇到阻力。選擇合適長度的髓內(nèi)釘，將髓內(nèi)釘裝在瞄準(zhǔn)器上，在維持骨折復(fù)位及力線良好前提下置入髓內(nèi)釘，兩枚螺釘鎖定近、遠(yuǎn)端，擰入尾帽，傷口清洗，修補(bǔ)韌帶，關(guān)閉切口。②對照組：導(dǎo)針引入中空切割器順導(dǎo)針方向鑿?fù)ㄋ枨唬蛉牒线m長度及直徑髓內(nèi)釘，穿過骨折端入遠(yuǎn)折端至釘端達(dá)遠(yuǎn)側(cè)干骺段，其他同觀察組。兩組患者術(shù)后均常規(guī)抗菌藥物預(yù)防感染，并進(jìn)行麻醉鎮(zhèn)痛48 h，術(shù)后第2天傷口換藥，并進(jìn)行功能性訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)中出血量、手術(shù)時間、愈合時間；術(shù)后第1、2、4、8、12個月復(fù)查X線，采用Johner-Wruh評分[5]評價脛骨骨折愈合結(jié)果，并對術(shù)后并發(fā)癥等情況進(jìn)行記錄。治療前后患者血清血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)、表皮細(xì)胞生長因子(EGF)、襻頂直徑及管襻數(shù)目。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間及愈合時間比較 術(shù)中出血量及手術(shù)時間兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.24，t=1.70，P>0.05)，愈合時間觀察組短于對照組(t=2.86，P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間及愈合時間比較

2.2 兩組患者感染、骨折愈合情況比較 觀察組發(fā)生1例延遲愈合(主要原因在于過早進(jìn)行負(fù)重鍛煉)，對照組出現(xiàn)2例感染、2例延遲愈合及1例不愈合，愈合情況兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.90，P>0.05)。

2.3 兩組患者Johner-Wruh評分比較 采用Johner-Wruh評分標(biāo)準(zhǔn)對兩組患者骨折最終結(jié)果進(jìn)行評定，觀察組優(yōu)良率97.61%，好于對照組的79.41%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.61，P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者Johner-Wruh評分比較(例)

2.4 兩組患者治療前后其他指標(biāo)比較 兩組患者治療前血清VEGF、EGF、襻頂直徑及管襻數(shù)目差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組患者血清VEGF、EGF、襻頂直徑及管襻數(shù)目均較治療前增加(P<0.05)，治療后觀察組患者VEGF、EGF、襻頂直徑及管襻數(shù)目均高于對照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組患者治療前后血清VEGF、EGF及足甲襞微循環(huán)比較

注：與對照組比較，*P<0.05；與治療前比較，#P<0.05

3 討論

脛骨骨折臨床發(fā)生率較高，尤其脛骨下段骨折，由于其前內(nèi)側(cè)皮下組織少，血運差，容易發(fā)生感染，造成骨折的不愈合、延遲愈合，甚至造成化膿性骨髓炎[6]。脛骨骨折起始常常有縮短移位及成角移位，縮短距離在0.5～1.0 cm時，且僅有輕度軸向移位，治療原則多選擇非手術(shù)治療，牽引后進(jìn)行石膏或支具固定，但該治療方法常導(dǎo)致畸形愈合、關(guān)節(jié)僵直及靜脈栓塞。骨折發(fā)生時，滋養(yǎng)動脈血供受到影響，此時較少骨膜的破壞是預(yù)防缺血導(dǎo)致骨折延遲愈合、不愈合的重點。

近年將交鎖髓內(nèi)釘用于脛骨骨折，取得了較好的臨床效果[7]，但對于交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨骨折擴(kuò)髓與不擴(kuò)髓的爭議較多[8]，擴(kuò)髓后使髓腔內(nèi)徑更加一致，增加骨與釘?shù)慕佑|面積并增加摩擦力使骨折固定更加穩(wěn)定，髓腔擴(kuò)大后可以插入更粗的髓內(nèi)釘，并且擴(kuò)髓時產(chǎn)生的生物刺激效應(yīng)能夠刺激骨痂的生長，有利于骨折的愈合，但在擴(kuò)髓過程中髓內(nèi)壓升高，引起骨髓脂肪外滲，易導(dǎo)致脂肪栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生；非擴(kuò)髓型髓內(nèi)釘具有手術(shù)操作簡單、手術(shù)時間短及血供破壞少等優(yōu)點，但所用髓釘較細(xì)，力學(xué)強(qiáng)度差。本研究對兩者的臨床療效優(yōu)缺點進(jìn)行對比，對照組無需擴(kuò)髓，簡化了手術(shù)步驟，且內(nèi)釘直徑較細(xì)，較容易插入，采用準(zhǔn)確的導(dǎo)向裝置，解決了髓內(nèi)釘安放遠(yuǎn)端鎖釘?shù)牟僮鳎中g(shù)較觀察組簡單；觀察組擴(kuò)髓雖破壞了髓內(nèi)血管，但骨膜血管仍保存完好，擴(kuò)髓后骨膜面血流量增加，加速了骨折愈合，擴(kuò)髓使髓內(nèi)腔內(nèi)徑更加一致，較粗的髓內(nèi)釘增加了骨折穩(wěn)定性，且擴(kuò)髓后髓腔內(nèi)松質(zhì)骨粒填充于空隙中，進(jìn)一步減少死腔的產(chǎn)生。Johner-Wruh評分標(biāo)準(zhǔn)觀察組優(yōu)良率為97.61%，好于對照組。血清VEGF、EGF與骨折愈合有關(guān)，是骨折愈合的基礎(chǔ)條件[9]，血清VEGF、EGF增高說明患者骨細(xì)胞增殖活動明顯，同時襻頂直徑及管襻數(shù)目優(yōu)于對照組，為骨折的愈合提供較佳的血供，保證骨折的愈合[10]。

綜上所述，擴(kuò)髓髓內(nèi)釘應(yīng)用于脛骨骨折的治療，具有骨折愈合快，優(yōu)良率高等優(yōu)點，值得臨床推廣應(yīng)用。

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(2015-01-24收稿 2015-03-14修回)

230061 合肥 中國人民解放軍第105醫(yī)院骨一科

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.07.026