非甾體類抗炎藥致老年人上消化道出血的臨床分析

陸興俊 李 靜 趙太云

非甾體類抗炎藥致老年人上消化道出血的臨床分析

陸興俊 李 靜 趙太云

目的分析老年人服用非甾體類抗炎藥(NSAIDs)致上消化道出血的臨床特征。方法回顧性分析92例60歲以上消化性潰瘍出血住院患者的臨床資料，依據出血前10 d內是否服用過NSAIDs將患者分為NSAIDs組(40例)和非NSAIDs組(52例)，并對兩組患者的臨床資料進行分析比較。結果在性別方面，NSAIDs組與非NSAIDs組比較差異無統計學意義(P>0.05)；在心腦血管病史、血紅蛋白含量、消化道潰瘍等方面NSAIDs組與非NSAIDs組比較差異有統計學意義 (P<0.05)。結論與非NSAIDs相比，NSAIDs組老年人更易合并心血管疾病，Hb較低，胃潰瘍較常見、糜爛少見。NSAIDs服用時間越長，形成潰瘍出血的幾率越高。

非甾體類抗炎藥；上消化道出血；老年人

非甾體類抗炎藥(nonsteroid anti-inflammatory drugs, NSAIDs)是臨床應用較普遍的解熱消炎鎮痛類藥物，臨床上廣泛應用于治療風濕性疾病、心腦血管病、骨關節病等[1]，其最主要的并發癥為上消化道出血[2]。本研究回顧性分析2009年12月至2014年10月收治的60歲以上確診為上消化道出血住院患者92例，對NSAIDs 所致上消化道出血患者的臨床資料進行分析，以期降低NSAIDs所致上消化道出血的風險。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2009年12月至2014年10月因嘔血和(或)黑便就診于亳州市人民醫院消化內科，并于住院期間經內鏡檢查診斷為上消化道出血的老年患者(≥60歲)。根據出血前10 d內是否服用NSAIDs分為NSAIDs組(服用NSAIDs，40例)和非NSAIDs組(未服用NSAIDs，52例)。所有患者均給予補液對癥支持治療，保持患者生命體征穩定，同時予洛賽克40 mg靜脈推注，12 h 1次，所有患者就診住院期間經內鏡檢查證實存在胃和(或)十二指腸潰瘍、黏膜糜爛，并排除因食管胃底靜脈曲張、食管賁門黏膜撕裂癥、胃癌及全身性疾病所致上消化道出血。

1.2 方法 對兩組患者的性別、年齡、心腦血管病史、出血前消化道癥狀(上腹痛、反酸、燒心感、惡心、腹脹等)、血紅蛋白(Hb)下降水平、72 h出血停止、內鏡下表現等進行分析，內鏡下同時合并潰瘍及糜爛者按潰瘍分類。1.3 統計學方法 數據由SPSS 13.0統計軟件進行處理，計數資料以頻數或百分比(%)表示，兩組比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 NSAIDs組與非NSAIDs組的臨床特征比較 服用NSAIDs 患者中男性27例，女性13例，年齡60～83歲，平均67.7歲，入院前10 d內服用NSAIDs類藥物包括阿司匹林、對乙酰氨基芬、吲哚美辛、雙氯芬酸鈉、布洛芬等，服用時間1 d～9年；未服用NSAIDs 患者中男性44例，女性8例，年齡60～88歲，平均67歲。兩組患者年齡、性別、出血前消化道癥狀、72 h出血停止比較差異無統計學意義(P>0.05)，心腦血管病史、Hb含量<70 g/L兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 NSAIDs組與非NSAIDs組的臨床特征比較 [例(%)]

2.2 內鏡檢查結果 NSAIDs組中胃潰瘍所占比例最高，糜爛最少，在非NSAIDs組中十二指腸球部潰瘍占最高比例，復合型潰瘍最少。 NSAIDs組服用藥物≥10 d和<10 d潰瘍伴出血和糜爛伴出血差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表2、3。

表2 NSAIDs組與非NSAIDs組的內鏡檢查結果比較[例(%)]

表3 NSAIDs組服用藥物≥10 d和<10 d內鏡檢查結果比較[例(%)]

3 討論

NSAIDs對胃腸道的損害主要表現為胃腸道黏膜糜爛、消化道潰瘍和出血，而上消化道出血是NSAIDs所致胃腸損害最為嚴重的并發癥，NSAIDs使用幾小時至幾天，就可致胃黏膜形成瘀點、糜爛，1周或更長時間服用NSAIDs即可導致急性胃腸損害[3]。迄今為止，NSAIDs致老年人上消化道出血的機制尚不完全清楚，可能與下列因素有關：①高齡本身就是NSAIDs誘發出血的危險因素之一。眾所周知，成年人隨著年齡的增長(尤其是60歲以上)，其本身胃黏膜防御機制發生變化，如黏膜血流量減少、黏液及碳酸氫鹽的合成及分泌下降、前列腺素合成下降等[4]，當其遭到NSAIDs刺激時黏膜屏障功能進一步消弱，黏膜損傷進一步加重，極易誘發上消化道出血。②老年人肝腎功能減退，藥物代謝及清除能力下降，藥物在體內蓄積，增加了毒性，干擾凝血機制。③NSAIDs引起異常增多的白三烯及自由基對黏膜有毒性作用。④老年人心血管疾病高發，服藥人數較其他人群明顯增多[5,6]。

本研究結果顯示：①NSAIDs組患者多同時合并心腦血管疾病，明顯高于非NSAIDs組，本研究結果與Jorge等[7]報道一致。提示心腦血管疾病與NSAIDs致上消化道出血關系密切，增加出血的風險，故建議有心腦血管基礎疾病的老年人要做好預防措施。原因可能是心腦血管病患者服藥的幾率大。②NSAIDs組上消化道出血患者Hb明顯低于非NSAIDs組患者，本組研究結果與陳亞奇等[8]報道一致。提示NSAIDs組患者的出血量更大，可能因為NSAIDs有一定的抗凝作用，在服藥后早期體內會持續存在，且出血患者多合并有心腦血管疾病，這些因素都不利于機體自行止血。NSAIDs組患者可能長期慢性出血，未引起重視，大出血或出現循環血容量不足表現才入院就診有關。③NSAIDs組患者與非NSAIDs組患者72 h出血停止兩組差異無統計學意義，本研究患者均給予大劑量PPI靜脈應用。與Barkun等[9]報道一致，大劑量PPI可減少上消化道再出血率。④NSAIDs組患者與非NSAIDs組患者發病前消化道等癥狀(腹痛、消化不良等)差異無統計學意義，本組研究結果與宗曄等[10]報道不一致。可能與老年患者上消化道出血癥狀反應差，故常以消化道出血為首發癥狀。因此，老年人上消化道出血患者不僅要觀察消化道癥狀，更要注意糞便的顏色及大便潛血的檢查。尤其對于NSAIDs組患者注意大便顏色及潛血檢查，可能發現早期少量出血，便于及時治療。⑤NSAIDs組患者出現胃潰瘍幾率明顯高于非NSAIDs組，復合潰瘍的發生率有增高趨勢，且消化道糜爛、出血的部位多，本研究與賈國青等[11]報道一致。說明服用NSAIDs后可使上消化道的損傷增加，損傷范圍更廣泛。胃潰瘍比球潰多見，且隨著服藥時間的增加形成潰瘍出血的幾率增加，這與Kamada等[12]報道相一致?？紤]這可能與NSAIDs局部黏膜刺激作用和直接的細胞毒作用，使局部血流減少，多種途徑損傷胃黏膜[13]及在胃內停留時間較長有關。另外，我們的觀察發現，NSAIDs組糜爛出血性病變較少，這與Kamada等[12]報道有出入，可能與大多數糜爛出血者病情較輕，患者未就診或者就診于基層醫院有關。

綜上，NSAIDs相關上消化道出血起病隱匿，對于長期服用NSAIDs的老年人，其本身合并心腦血管疾病，且通常無典型的消化道癥狀，而以嘔血或黑便為首發癥狀，因此，對服用NSAIDs老年人我們要高度警惕，嚴格掌握用藥指征，必要時適當加用抑酸藥和胃黏膜保護藥。

[1] 劉漢斌.我院非甾體抗炎藥應用分析[J].中國醫院用藥評價與分析, 2006, 6(6):355.

[2] Dubois RW, Melmed GY, Henning JM, et al. Risk of upper gastro-intestinal injury and event sin patients treated with cyclooxygenase(COX)-1/COX-2 nonsteroidal antik-inflammatory drugs(NSAIDs) COX-2 selective NSAIDs and gastroprotective cotherapy: an appraisal of the literature[J]. J ClinRheumatol, 2004, 10(4):178-189.

[3] 劉均.非甾體類抗炎藥相關性上消化道出血60例臨床分析[J].山東醫藥雜志, 2007, 47(19):120-121.

[4] 顧同進. 老年人消化系統的增齡變化及其臨床意義[J]. 老年醫學與保健，2002, 8(1):6-9.

[5] Carlos S, Angel L. Epidemiology and demographics of upper gastrointestinal bleeding: prevalence incidence and mortality[J]. Gastrointest Endos Clin North Am, 2011, 21(4):567-581.

[6] 索寶軍, 周麗雅, 丁士剛, 等. 急性消化道出血的病因及其相關因素分析[J]. 中華醫學雜志，2011, 91(25):1757-1761.

[7] Jorge F, Carlos CA, Rosa N, et al. Nonvariceal upper gastrointestinal bleeding in portugal: a multicentric retrospective study in twelve Portuguese hospitals[J]. Gastroenterol Hepatol, 2012, 35(6):377-385.

[8] 陳亞奇. 非甾體類抗炎藥致上消化道出血的臨床特征分析[J].中國醫藥導報, 2012, 9(12):70-71.

[9] Barkun AN,Adam V, Sung JJ,et al. Cost effectiveness of high-dose intravenous esomeprazole for peptic bleeding[J].Pharmacoeconomics,2010,28(3):217-230.

[10]宗曄, 趙海英, 王青紅, 等. NSAIDs相關性消化道潰瘍出血與非NSAIDs消化性潰瘍出血臨床對照研究[J].臨床和實驗醫學雜志, 2012, 11(11) :828-829

[11]賈國青, 李春濤. 老年人非甾體抗炎藥相關上消化道出血的臨床特點分析[J].湖南中醫藥大學學報, 2013, 33(8):33-35.

[12]Kamada T,Hada J,Kusunoki H,et al.Endoscopi characteristics and Helicobacter pyloriinfection in NSAID-associated gastric ulcer[J].J Gastroenterol Hepatol,2006,21(1):98-102.

[13]徐克成，江石湖.消化病現代治療[M].上海：上?？萍冀逃霭嫔纾?001:89-94.

(2015-01-21收稿 2015-03-27修回)

236800 安徽省亳州市人民醫院消化內科

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.07.029