子宮內膜息肉的超聲診斷價值及誤診分析

蔡 琪，隋 龍，任蕓蕓

1.復旦大學附屬婦產科醫院超聲科，上海 200011；2.復旦大學附屬婦產科醫院宮頸疾病診療中心，上海 200011

（收稿日期：2015-07-09 修回日期：2015-09-06）

子宮內膜息肉的超聲診斷價值及誤診分析

蔡 琪1，隋 龍2，任蕓蕓1

1.復旦大學附屬婦產科醫院超聲科，上海 200011；2.復旦大學附屬婦產科醫院宮頸疾病診療中心，上海 200011

目的：探討經陰道彩色多普勒超聲對子宮內膜息肉的診斷價值及誤診分析。方法：回顧性分析281例經陰道彩色多普勒超聲診斷為子宮內膜息肉患者的宮腔內二維灰階及彩色多普勒超聲聲像圖表現，并與宮腔鏡檢查及病理結果對照，探討子宮內膜息肉的超聲聲像圖特征及誤診分析。結果：281例經陰道彩色多普勒超聲診斷為子宮內膜息肉并經宮腔鏡及病理確診的患者中，符合223例，占79.4%；誤診58例，誤診率為20.6%。其中內膜增生34例、宮腔粘連12例、子宮黏膜下肌瘤9例、子宮內膜癌2例、子宮腺纖維瘤1例。結論：經陰道彩色多普勒超聲作為無創性、可重復性檢查，對子宮內膜息肉診斷具有較高的臨床價值，但需與內膜增生、宮腔粘連、黏膜下肌瘤及子宮內膜癌鑒別。

內膜息肉；經陰道彩色多普勒超聲；超聲診斷；誤診

子宮內膜息肉(endometrial polyp，EMP)是育齡婦女常見的婦科疾病之一，任何年齡均可發 生 ， 多 發 年 齡 為 40 ～ 49 歲[1]。 國 內 文 獻 報 道其發生 率為24%～25%[2]。 子宮內膜 息 肉為良性病變，但有一定的惡變風險，需早期診斷和治療[3-4]。陰道超聲檢查作為一種非侵襲性的檢查方法，操作簡單，安全、無痛苦，目前在內膜息肉診治中起重要作用。本研究總結281例于本院超聲診斷為子宮內膜息肉，并經宮腔鏡及病理確診患者的臨床資料，探討經陰道彩色多普勒超聲對該病的診斷價值及誤診分析。

1 資料和方法

1.1 研究對象

收集281例2013年1—12月于本院經陰道彩色多普勒超聲診斷為子宮內膜息肉患者的臨床資料。其中絕經后患者43例，占15.30%。患者年齡21～80歲，平均44.2歲。

1.2 儀器和方法

1.2.1 儀器和參數

采用GE公司Voluson 730 Pro及PHILIPS公司HD 11和百勝公司DU-8型多普勒超聲診斷儀，陰道探頭頻率5～10MHz。

1.2.2 檢查方法

回顧性分析281例超聲診斷為子宮內膜息肉患者的聲像圖，觀察宮腔情況，包括內膜厚度，宮腔內實質占位大小、形態、邊界、內部回聲及血流分布，測量多普勒血流圖的搏動指數(pulsatility index，PI)及阻力指數(resistance index，RI）。占位大小分兩級：最大徑≤2 mm和＞2 mm；占位形態分規則和不規則；邊界分清晰和不清晰；依據占位內部回聲特點，分為高回聲、低回聲和回聲不均，占位血供分兩類：血供較明顯甚至豐富、血供不明顯。患者均經宮腔鏡檢查，觀察宮腔情況，是否存在贅生物及大小、形狀、質地、數目，是否存在宮腔粘連；并在宮腔鏡下行贅生物切除術，均送病理檢查。

2 結 果

281例患者中，超聲診斷為子宮內膜息肉并經宮腔鏡檢查及病理證實符合子宮內膜息肉223例，符合率79.4%(223/281)；誤診58例，占20.6%。誤診病例中，經術后病理證實34例為內膜增生，占12.1%(34/281)；12例為宮腔粘連，占4.3%(12/281)；9例為子宮黏膜下平滑肌瘤，占3.2%(9/281)；2例為子宮內膜癌，占0.7%(2/281)；1例為子宮腺瘤，占0.4%(1/281)。

內膜息肉較典型的聲像圖表現(圖1)：息肉最長徑多為0～2 cm，占89%，其中最大一枚最長徑3.5 cm。內部回聲常為高回聲，占92%。邊界清晰，可位于宮腔及頸管內(其中頸管息肉31例)。61%占位內部可見彩色血流，尤其是當占位最長徑＞1.5 cm時，多可見點狀或條狀彩色血流；而小的內膜息肉彩色血流顯示不明顯(表1)。

圖1 子宮內膜息肉的聲像圖

表1 281例患者的超聲表現及彩色多普勒表現

本組281例中，誤診58例，其中44例宮腔占位為高回聲，占76%；占位大小與息肉相似，最長徑多為0～2 cm。邊界清晰，而彩色血流多不明顯，占71%。不同病理類型的內部回聲情況見表2。

彩色多普勒表現：黏膜下肌瘤中6例可探及條狀或半環狀彩色血流。2例子宮內膜癌均見彩色血流，為低速、低阻的動脈流速曲線。而內膜增生、宮腔粘連則無血流或血流不豐富，1例子宮腺纖維瘤彩色血流也不明顯(表3)。

表2 誤診病例不同病理改變的超聲表現

病理類型高回聲 低回聲 回聲不均內膜增生 2 7 3 4宮腔粘連 9 2 1黏膜下肌瘤 6 3 0內膜癌 2 0 0子宮腺纖維瘤 0 0 1合計 4 4 8 6

表3 誤診病例不同病理改變的彩色多普勒表現

3 討 論

本研究顯示，子宮內膜息肉的超聲聲像圖特征表現為：大部分為2 cm以內回聲增強、邊界清晰的宮腔內占位，約一半病例彩色多普勒超聲顯示子宮內膜息肉內部彩色血流。子宮內膜息肉最易誤診的疾病是子宮內膜增生。

子宮內膜息肉是子宮內膜的良性結節性隆起，形成主要與雌、孕激素及其內膜上受體之間的平衡，內膜細胞基因改變等因素[5]。有研究表明子宮內膜息肉的發生與年齡有關，年輕女性中息肉很少見(0.9%)，而30歲以上發病率為9.2%。息肉很少見于口服避孕者，而使用激素治療 易 發 生息肉[4]。 一 般 認為 ， 子 宮內 膜 息 肉惡變率較低。Costa-Paiva等[6]通過大樣本統計發現，內膜息肉的惡變率約為4.1%。病理特點為由分布不規則的內膜腺體和間質組成，一般包括間質成分(少量致密的纖維結締組織)、厚壁血管及子宮內膜腺體[7]。其主要臨床表現為月經改變(月經量增多，月經期延長)；絕經后婦女表現為絕經后陰道不規則出血。

內膜息肉的常見聲像圖表現：子宮增大往往不明顯，由于息肉的存在，宮腔線變形或消失。子宮內膜息肉常表現為宮腔內邊界清晰、回聲均勻的中高回聲，病灶內部可因腺體擴張而形成囊性結構。息肉形態一般為長形和舌形。彩色多普勒超聲可探及蒂部血管，息肉內則無血流或血流顯示不豐富[8-9]。本研究超聲表現與以上描述基本相符。本研究中超聲診斷符合率為79.4%(223例)，誤診率為20.6%(58例)。

超聲誤診病例原因分析如下。

⑴誤診最多的是內膜增生，占誤診病例的58%。① 主要原因是臨床癥狀和病灶回聲與內膜息肉相似。內膜增生的臨床表現為不規則陰道出血，內膜層回聲往往變得不均勻，“三線征”結構不清，局部可出現形態不規則的高回聲區域。本組9例宮腔積液合并宮腔內局部息肉狀增生與內膜息肉回聲極其相似，極易混淆(圖2)。圖3顯示宮腔上段見高回聲占位，邊界清晰，宮腔下段內膜“三線征”明顯，與內膜息肉回聲相似。病理則提示子宮內膜單純性增生過長。② 組織病理學也難以區別。內膜息肉是由不規則子宮內膜腺體、纖維性間質和厚壁供養血管構成的良性結節狀突起，息肉隨機分布不規則腺體；而子宮內膜增生主要由腺體擁擠和復雜性導致。腺體擁擠很難與息肉鑒別。內膜息肉另一組織學特點為厚壁供養血管。本組約2/3的病例彩色多普勒顯示病變內有血流信號。當子宮內膜長期處于增生過長狀態，子宮螺旋動脈與子宮內膜腺體同步增生，也可導致局部螺旋動脈管壁增厚。病程較長的息肉樣增生結節因螺旋動脈增粗，形態及血流特征酷似子宮內膜息肉；超聲檢查很難區分子宮內膜息肉與子宮內膜息肉樣增生。

圖2 宮腔積液合并內膜增生誤診為內膜息肉

圖3 內膜單純性增生過長誤診為內膜息肉

⑵宮腔粘連的宮腔線顯示不清，連續性部分中斷，內膜回聲不均，可見不規則高回聲或低回聲區域，與肌層分界不清，較難與內膜息肉回聲區分。多無血流或血流不豐富。

⑶黏膜下肌瘤與內膜息肉同為宮腔內實質占位，其臨床表現相似。黏膜下肌瘤回聲主要為低回聲，本組6例黏膜下肌瘤回聲為高回聲。圖4中瘤體回聲為高回聲，邊界較清晰，內膜基底層未見明顯中斷，難以與子宮內膜息肉相鑒別。多可探及條狀或半環狀彩色血流。

圖4 黏膜下肌瘤誤診為內膜息肉

⑷子宮內膜癌早期病灶局限于宮腔，與肌層分界尚清。癌組織呈局灶性時，表現為子宮內膜層不規則增厚，局部回聲不均，可呈增強回聲，與內膜息肉表現類似(圖5)。可見彩色血流，為低速、低阻的動脈流速曲線。

圖5 子宮內膜癌誤診為內膜息肉

⑸子宮腺瘤表現為團狀高回聲，腫瘤基底部較寬，無肌層浸潤，與內膜息肉回聲相似。彩色血流不明顯。

為提高診斷率，超聲診斷內膜息肉時應注意以下幾點：① 要了解病史和臨床表現：內膜息肉與黏膜下肌瘤、內膜增生均可表現為月經量增多、經期延長、不規則陰道出血等。對于絕經后陰道不規則出血，要與子宮內膜癌鑒別；對于月經量少或閉經且有宮腔手術史，要與宮腔粘連鑒別。② 選擇適當的檢查時間：增生早期內膜呈低回聲且較薄，易于分辨出高回聲的內膜息肉，且有利于檢出較小息肉。分泌期內膜回聲略增強且較厚，易與內膜增生混淆，故應選擇月經后3～5 d檢查，有助于提高內膜息肉檢出率。③ 聲像圖的鑒別：內膜息肉以高回聲為主，與肌層分界清，宮腔線變形或消失；黏膜下肌瘤來源于肌層，因此回聲往往較低，底部易形成蒂且有假包膜。當肌瘤發生局部缺血變性，局部形成大量破碎的細胞和周圍組織水腫，從而變性使局部回聲可呈高回聲，易與內膜息肉混淆。內膜增生表現為內膜增厚，宮腔內“三線征”還存在。如有不規則陰道出血，宮腔內可見不規則高回聲區域且“三線征”結構不清，有時可合并宮腔積液。宮腔粘連表現為宮腔連續性中斷，見不規則高回聲帶，宮腔線顯示不清。早期內膜癌局限于宮腔，病灶呈增強回聲，回聲不均勻，與肌層分界尚清。④ 彩色多普勒特征：內膜息肉可探及蒂部血流；黏膜下肌瘤由于肌瘤被假包膜中的血管包繞，可形成環狀及半環狀血流。黏膜下肌瘤來源于肌層，故可探及蒂部血流。子宮內膜癌可見血流豐富，呈低速及低阻的動脈流速曲線；而內膜增生，宮腔粘連則無血流或血流不豐富。

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Ultrasound diagnosis and misdiagnosis of endometrial polyps

CAI Qi1, SUI Long2, REN Yunyun1(1. Department

of Ultrasound, Obstetrics and Gynecology Hospital, Fudan University, Shanghai 200011, China; 2. Diagnosis and Treat Center for Cervical Disease, Obstetrics and Gynecology Hospital, Fudan University, Shanghai 200011, China)

REN Yunyun E-mail: renyunyun@hotmail.com

Objective:To investigate the diagnosis and misdiagnosis of endometrial polyps by transvaginal color Doppler ultrasound.Methods:A retrospective analysis of 281 cases diagnosed as uterine endometrial polyps with transvaginal color Doppler ultrasound was made. The results were confirmed by hysteroscopy and pathology. The sonographic features and misdiagnosis of endometrial polyps were explored.Results:Among 281 cases, 223 cases (79.4%) were accurately diagnosed by transvaginal color Doppler ultrasound, while 58 cases (20.6%) were misdiagnosed. The diseases misdiagnosed included endometrium hyperplasia, intrauterine adhesion, submucous myoma, endometrial cancer and uterine fibroid.Conclusion:Transvaginal color Doppler ultrasound is a non-invasive, repeatable inspection with high clinical value in the diagnosis of endometrial polyps, but endometrial polyps should be differentiated from endometrium hyperplasia, intrauterine adhesion, submucous myoma and endometrial cancer.

Endometrial polyp; Transvaginal color Doppler ultrasound; Ultrasound diagnosis; Misdiagnosis

（收稿日期：2015-07-09 修回日期：2015-09-06）

R445.1

A

1008-617X(2015)04-0287-05

任蕓蕓 E-mail：renyunyun@hotmail.com