比較hs－cTnT在急性心肌梗死和非冠狀動脈性心臟病中的變化研究

曾 彥

（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院，國家心血管病中心，阜外心血管病醫(yī)院心內(nèi)科，北京100037）

比較hs－cTnT在急性心肌梗死和非冠狀動脈性心臟病中的變化研究

曾 彥

（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院，國家心血管病中心，阜外心血管病醫(yī)院心內(nèi)科，北京100037）

目的 觀察就診第1h內(nèi)的血hs－cTnT水平變化，以評估其在鑒別AMI和CNCD中的價值。方法 選取自2013年10月至2014年12月就診于我院急診科的以AMI為主要臨床表現(xiàn)的患者，共64例。根據(jù)最終診斷分為AMI組和CNCD組。測定所有入選患者的就診時和隨后1h的血hs－cTnT水平。結(jié)果 與CNCD患者相比，AMI患者的就診時hs－cTnT值較高（P＜0.001），有較高的第1h內(nèi)hs－cTnT絕對濃度變化值（P＜0.001）和相對濃度變化值。結(jié)論 患者就診第1h內(nèi)的hs－cTnT水平變化有助于早期鑒別AMI和CNCD。

hs－cTnT；急性心肌梗死；非冠狀動脈性心臟病

（Chin J Lab Diagn，2015，19：0946）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是目前世界上致死和致殘的主要原因之一?？焖?、準(zhǔn)確的診斷AMI是早期啟動血運重建等有效醫(yī)療治療方案的關(guān)鍵［1，2］，但目前AMI的診斷方法仍然未滿足臨床需要，特別是鑒別AMI與非冠狀動脈性心臟?。╟ardiac noncoronary artery diseases，CNCDs），如高血壓危象、心肌炎、心包炎、惡性心律失常等。心電圖（ECG）和心肌肌鈣蛋白（cardiac troponin，cTn）是臨床評估診斷的基礎(chǔ)［3］，但由于很多AMI患者早期無顯著心電圖改變，且ST段偏移也可出現(xiàn)于其他心臟病和非心臟疾病，因此心電圖常不足以診斷AMI［3］。心肌肌鈣蛋白和心臟特異性結(jié)構(gòu)蛋白，是心肌壞死敏感且特異性的生化指標(biāo)［3，4］，但目前還不清楚如何最好地將高敏肌鈣蛋白（high－sensitivity cTns，hs－cTns）應(yīng)用于鑒別急性心肌梗死和CNCD。有研究認為hs－cTn檢測可增加AMI早期診斷的準(zhǔn)確性［5］，另有研究認為許多已診斷為CNCD的患者的hs－cTns值也可升高［6］。

hs－cTnT為hs－cTn的一個亞型，本研究擬觀察就診第1小時內(nèi)的hs－cTnT水平變化，以評估其在鑒別AMI和CNCD中的價值，為可疑AMI患者早期診斷和治療提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取自2012年10月至2013年12月就診于我院急診科以AMI為主要臨床表現(xiàn)的患者，共64例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①男女不限；②年齡35歲－75歲；③自發(fā)病至就診時間間隔為6h內(nèi)；④就診時臨床確診或高度懷疑AMI者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重肝腎疾病或惡性腫瘤等疾??；②近4周內(nèi)曾行冠狀動脈支架植入術(shù)者；③初入選患者在臨床治療過程中出現(xiàn)腎功能衰竭的患者。所有患者均簽署知情同意書。根據(jù)最終診斷分為AMI組和CNCD組。

1.2 一般臨床指標(biāo)的收集 收集所有患者的一般臨床指標(biāo)，包括病史、體格檢查、12導(dǎo)聯(lián)心電圖、24小時動態(tài)心電監(jiān)護、常規(guī)血液學(xué)檢查和胸片等。所有入選患者的確診由三名心血管病專家根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)按照診斷標(biāo)準(zhǔn)來診斷AMI和CNCD［1］。治療方案由心內(nèi)科主治醫(yī)生按治療指南或臨床路徑制定。

1.3 血液hs－cTnT檢測 測定所有入選患者的就診時及就診后1h的血hs－cTnT水平。由有經(jīng)驗的護士分別收集所有入選患者就診時、就診后1h的肘靜脈血標(biāo)本，用于hs－cTnT的測定。所有靜脈血標(biāo)本于收集后0.5h內(nèi)冷凍于－80℃冰箱，待檢。采用Elecsys2010（羅氏診斷，德國寶靈曼公司）定量測定血hs－cTnT濃度?？瞻讟O限值為0.003ng／ml，檢測極限值為0.005ng／ml，健康參考人群的第99百分位數(shù)為0.014ng／ml。

1.4 統(tǒng)計分析 采用SPSS軟件19.0和Graph－PadPrism 5.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，組間比較采用Mann－Whitney U檢驗或Kruskal－Wallis檢驗。hscTnT的相對數(shù)值變化等于hs－cTnT絕對值（1h）除以hs－cTnT的絕對值（0h）。以P＜0.05表示有顯著統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 研究對象就診時臨床指標(biāo)的比較 本研究共入選并最終納入分析的患者共64例，其中36例最終診斷為AMI（AMI組），31例為CNCD（CNCD組）；表1為所有研究對象就診時的臨床指標(biāo)的比較。

表1 患者就診時一般特征

2.2 就診時hs－cTn水平和早期變化特點 與CNCD患者相比，AMI患者的就診時hs－cTnT值較高（AMI組：中位數(shù)0.142ng／ml［四分位數(shù)間距（IQR）0.058ng／ml－0.257ng／ml］，CNCD組：中位數(shù)0.021μg／L［IQR為0.011ng／ml－0.056ng／ml］；兩組間比較P＜0.001）（圖1A），較高的第1h內(nèi)hs－cTnT絕對變化值（AMI組：中位數(shù)0.027ng／L［IQR為0.014ng／ml－0.074ng／ml，CNCD組中位數(shù)0.005ng／ml［IQR為0－0.017ng／ml］；兩組間比較P＜0.001）（圖1B）。AMI患者就診后第1h內(nèi)hs－cTnT濃度變化的百分比的中位數(shù)是22.78%（IQR為4.77%－56.53%），而CNCD患者的為11.24%（IQR為3.22%－28.37%）（圖1C）。

圖1 A所有研究對象就診時的hs－cTnT（ng／ml）濃度比較，結(jié)果顯示AMI患者就診時的濃度較高。圖1B表示所有研究對象0－1 h hsTnT濃度的絕對變化值（ng／ml）比較。圖1C表示所有研究對象0至1 h的hs－cTnT濃度變化的百分比的比較。黑色方塊代表四分位數(shù)間距；直線表示范圍。

3 討論

通過本研究，我們發(fā)現(xiàn)，與CNCD患者相比，AMI患者的hs－cTnT就診時絕對值及就診第一小時內(nèi)的變化值（包括絕對變化值和相對變化值）顯著較高，聯(lián)合采用hs－cTnT第1小時的表現(xiàn)值和絕對變化有助于鑒別AMI和CNCD，可能有助于患者早期診斷和治療。

本研究主要專注于AMI與CNCD的鑒別診斷，通過觀察患者hs－cTnT的早期變化來評估hscTnT在鑒別兩種疾病中的作用，本研究結(jié)果與先前有關(guān)早期AMI診斷的研究具有一致性［4，5］，且可能為近年來提出的hs－cTn的臨床應(yīng)用提供了理論支持［7］。研究發(fā)現(xiàn)，非AMI心臟疾病（如快速性心律失常，心力衰竭和心肌炎等）也可出現(xiàn)血肌鈣蛋白升高［8］。因此，在臨床實踐中許多臨床醫(yī)生試圖解釋hs－cTn在AMI診斷中的價值，以及其在AMI和CNCD鑒別診斷中的作用［2］。研究發(fā)現(xiàn)，即使hscTnT的輕微升高，也說明心血管風(fēng)險增加，且在預(yù)測非ST段抬高型AMI或不穩(wěn)定型心絞痛的患者是否實施早期介入治療方面具有顯著意義［5］。連續(xù)檢測血肌鈣蛋白在冠心病中的意義提示hs－cTnT的邊緣性升高具有重要臨床意義［9］。研究證實連續(xù)監(jiān)測cTnI 30%的相對變化具有潛在效用，它提高了最初表現(xiàn)為AMI癥狀的患者的診斷特異性［10］。另有研究發(fā)現(xiàn)，非ST段抬高型AMI患者就診后3個小時內(nèi)hs－cTnT值倍增，該結(jié)果是確診非ST段抬高型AMI的最佳指標(biāo)［11］。在本研究中，與CNCD患者相比，AMI患者的就診時hs－cTnT值較高，且有較高的第1小時內(nèi)hs－cTnT絕對變化值和第1小時內(nèi)hs－cTnT濃度變化的百分比，這與既往研究結(jié)果是一致的。

早期識別AMI對于決定是否行早期冠狀動脈造影和血運重建具有重要意義。因此，早期及時準(zhǔn)確地鑒別AMI與CNCD是十分有必要的，這可能會更有效地利用資金資源，大幅減少可避免的早期冠狀動脈造影數(shù)。盡管在區(qū)分CNCD患者和急性心肌梗死患者中早期hs－cTnT檢測表現(xiàn)出顯著優(yōu)勢，但該檢測應(yīng)與其他常規(guī)臨床評估相結(jié)合，綜合評估患者病情從而得到最有可能的診斷結(jié)果。

［1］Anderson JL，Adams CD，Antman EM，et al.ACC／AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina／non ST－elevation myocardial infarction：a report of the American College of Cardiology／American Heart Association Task Force on Practice Guidelines（Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina／Non ST－Elevation Myocardial Infarction）：developed in collaboration with the American College of Emergency Physicians，the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions，and the Society of Thoracic Surgeons：endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation and the Society for Academic Emergency Medicine［J］.Circulation.2007，116：e148.

［2］Scanlon PJ，F(xiàn)axon DP，Audet AM，et al.ACC／AHA guidelines for coronary angiography：executive summary and recommendations：a report of the American College of Cardiology／American Heart Association Task Force on Practice Guidelines（Committee on Coronary Angiography）developed in collaboration with the Society for Cardiac Angiography and Interventions［J］.Circulation，1999，99：2345.

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［5］Keller T，Zeller T，Peetz D，et al.Sensitive troponin I assay in early diagnosis of acute myocardial infarction［J］.N Engl J Med，2009，361：868.

［6］Christ M，Popp S，Pohlmann H，et al.Implementation of high sensitivity cardiac troponin T measurement in the emergency department［J］.Am J Med，2010，123：1134.

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［9］Wu AH，Jaffe AS.The clinical need for high－sensitivity cardiac troponin assays for acute coronary syndromes and the role for serial testing［J］.Am Heart J，2008，155：208.

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［11］Giannitsis E，Becker M，Kurz K，et al.Highsensitivity cardiac troponin T for early prediction of evolving non－STsegment elevation myocardial infarction in patients with suspected acute coronary syndrome and negative troponin results on admission［J］.Clin Chem，2010，56：642.

Study of comparing changes of hs－cTnT levels in patients with acute myocardial infarction with those with non－coronary heart disease

ZENG Yan.（Cardiology Department，F(xiàn)uwai Hospital，National Center for Cardiovascular Diseases，Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College，Beijing100037，China）

Objective To observe the changes of blood hs－cTnT levels during the first hour in order to assess its value in the differential diagnosis of AMI and CNCD.Methods Select 64cases with clinical manifestations of AMI from emergency department in our hospital since October 2013to December 2014.All subjects were divided into group AMI and group CNCD according to the final diagnosis.Determine blood hs－cTnT levels of all subjects at presentation and subsequent one－h(huán)our.Results Compared with patients with CNCD，hs－cTnT levels were higher at presentation in group AMI（P＜0.001），the changes of the absolute values of hs－cTnT concentration during the first hour were higher in group AMI（P＜0.001），and so were the changes of relative values of hs－cTnT concentration.Conclusion The changes of hs－cTnT levels within the first hour in patients might play an important role in the early identification of AMI and CNCD.

hs－cTnT；AMI；CNCD

R542.2

A

2014－08－09）

1007－4287（2015）06－0946－03