子宮切口瘢痕憩室患者圍手術期血清應激指標的變化

劉成麗，曲鳳占，趙小輝，劉海燕，張士表

（1.河北省滄州中西醫結合醫院，河北滄州061000；2.河間市計生局技術服務站，河北滄州061001）

子宮切口瘢痕憩室患者圍手術期血清應激指標的變化

劉成麗1，曲鳳占2，趙小輝1，劉海燕1，張士表1

（1.河北省滄州中西醫結合醫院，河北滄州061000；2.河間市計生局技術服務站，河北滄州061001）

近年來國內剖宮產率一直處于高水平，據最新的多中心統計數據表明：近三年來中國的剖宮產率約為55%，無指征剖宮產是剖宮產率居高不下的主要原因［1］。隨著剖宮產手術的逐年增多，剖宮產切口瘢痕憩室（PCSD）的發病率也呈逐年增高。該病臨床表現因人而異，輕者僅表現痛經、盆腔痛［2］，嚴重者可引起經期延長甚至不孕［3］。目前的手術方式主要有宮腹腔鏡聯合修補術和宮腔鏡輔助陰式修補子宮切口憩室。已知腔鏡手術易引起機體的應激反應，但關于PCSD患者圍手術期機體應激反應的報道甚少。本研究通過觀察圍手術期機體血清應激指標的變化，從分子水平探討不同術式對機體應激反應的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年4月－2014年4月經彩超、宮腔鏡聯合確診為PCSD患者60例，其年齡22－41歲，平均30.27歲，剖宮產術史1－2次。入選標準：因月經期延長（＞7天）、淋漓不凈患者，超聲檢查可見：子宮下段前壁位置可見凸向肌層或漿膜層的規則液性暗區，暗區與子宮腔相通，彩色多普勒示暗區內及周邊無明顯血流信號。排除標準：婦科炎癥性疾病，惡性腫瘤，子宮肌瘤，附件相關疾病。所有患者均經保守治療無效。其中32例患者為對照組，采取宮腹腔鏡聯合修補術式；28例患者為觀察組，采用宮腔鏡輔助下陰式手術切除子宮瘢痕憩室的術式。兩組患者年齡、剖宮產次數差異無統計學意義，具有可比性。本研究采用的一切處置及相關程序得到本院倫理委員會批準，同時與患者簽署了相關知情同意書。

1.2 方法

對照組：完善相關檢查，在月經干凈后3－7天進行。患者氣管插管全麻滿意后，取膀胱截石位，取麥氏點及反麥氏點分別置入操作孔，氣腹壓在12－15 mmHg，打開膀胱反折腹膜下推膀胱，可見子宮下段前壁瘢痕，首先進行宮腔鏡探查，可根據透光實驗了解子宮切口瘢痕憩室大小及位置，應用單極在子宮瘢痕下緣切一流線型切口，確保凹陷處血液能順利流出，并注意電凝切口內的內膜組織，避免瘢痕內膜與子宮腔內膜發育不同步引起異常陰道流血［4］，應用電極要注意避免損傷子宮旁血管及膀胱。最后應用薇喬線全層縫合后再內翻縫合漿肌層，縫合完畢應宮腔鏡檢查，未見穹窿樣缺損為修補成功。觀察組：患者椎管內麻醉滿意后，取膀胱截石位，常規陰式手術消毒，采用金屬導尿管排空膀胱，宮腔鏡檢查及測量PCSD的大小距宮腔的具體長度，于宮頸及膀胱間隙注入濃度為1∶1 200的腎上腺素生理鹽水，即常說的“打水墊”，沿著宮頸分離該間隙，如有必要可打開膀胱腹膜反折，并向上拉起膀胱，可見子宮峽部剖宮產后疤痕組織，探查后可見一薄弱凹陷，切開凹陷處后清除血液和凝血塊并修整周邊殘余組織，采用可吸收線縫合全層后內翻縫合漿膜肌層。注意術后放置碘仿紗條引流［5］。

1.3 觀察指標

手術前、手術后24h分別采集肘靜脈血4ml，離心后收集血清，凍存于－70℃冰箱待測。采用酶聯免疫吸附法（ELISA）檢測血清內皮素－1（ET－1）、血管緊張素II（AngII）和醛固酮（ALD）、超敏C反應蛋白（hs－CRP）、腎上腺素（NE）；采用增強化學發光免疫分析法檢測血清皮質醇（Cor）。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組圍術期血清ET－1、Ang－II及ALD的變化

兩組術后血清ET－1、Ang－II、ALD均較術前增高（P＜0.05）；觀察組術后血清ET－1、Ang－II、ALD增高幅度較小，與對照組術后比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組圍術期血清ET－1、Ang－II及ALD的變化（±s）

表1 兩組圍術期血清ET－1、Ang－II及ALD的變化（±s）

注：與術前比較，＊P＜0.05；與對照組比較，▲P＜0.05

指標時間對照組（n＝32）觀察組（n＝28）ET－1（ng／L）術前64.51±7.25 64.36±6.84術后105.27±6.82＊82.50±6.90＊▲Ang－II（ng／L）術前246.70±21.30 245.95±22.56術后316.45±24.63＊265.10±19.80＊▲ALD（ng／L）術前85.60±5.35 85.52±5.73術后167.40±7.30＊127.13±5.02＊▲

2.2 兩組圍術期血清Cor、NE和hs－CRP的變化

兩組術后血清Cor、NE和hs－CRP均較術前增高（P＜0.05）；觀察組術后血清Cor、NE和hs－CRP低于對照組術后水平（P＜0.05），見表2。

表2 兩組圍術期血清Cor、hs－CRP和NE的變化（±s）

表2 兩組圍術期血清Cor、hs－CRP和NE的變化（±s）

注：與術前比較，＊P＜0.05；與對照組比較，▲P＜0.05

指標時間對照組觀察組Cor（μg／mL）術前14.20±3.12 14.13±3.17術后33.23±5.15＊21.30±6.02＊▲NE（ng／mL）術前276.40±15.32 275.36±14.75術后342.15±17.50＊296.45±15.29＊▲hs－CRP（mg／L）術前4.74±1.30 4.75±1.35術后10.45±2.13＊7.10±1.69＊▲

3 討論

近年來因國內剖宮產率一直維持在較高水平，由剖宮產引起的并發癥正逐年增多，PCSD作為一種遠期并發癥已引起了更多的臨床關注，有統計數據表明剖宮產后PCSD的發病高達50%左右［6］。該病表現為剖宮產術后切口愈合缺陷，出現一通向宮腔的通道，因切口瘢痕的活瓣作用，經血引流不暢，從而引發一系列臨床癥狀，具體表現為月經期延長、經血淋漓不凈，及下腹部墜脹感，嚴重者可引發切口部位的異位妊娠或不孕［7］。

血清應激指標是有效反應機體應激程度的指標，監測其變化不僅能有效了解患者的康復情況，且可作為手術整體應用價值的重要評估指標［8］。ET－1存在于血管內皮，也廣泛存在于各種組織和細胞中，是調節心血管功能的重要因子，對維持基礎血管張力與心血管系統穩態起重要作用。組織缺氧，氧化代謝增強及兒茶酚胺水平增高均可刺激前內皮素原的轉錄。Ang－II可促進內皮素的釋放，ALD是腎素－血管緊張素－醛固酮系統的下游產物，與Ang－II密切相關［9］。因此，檢測血清ET－1、Ang－II、ALD水平能間接反映機體血管應激反應狀態。本研究結果顯示：兩組術后血清ET－1、Ang－II、ALD均較術前增高（P＜0.05）；觀察組術后血清ET－1、Ang－II、ALD增高幅度較小，與對照組術后比較，差異有統計學意義。提示手術本身對機體造成創傷，引起血清應激指標增高；與宮腹腔鏡聯合修補術比較，宮腔鏡輔助下陰式手術引起的血管應激反應較輕。Cor由腎上腺皮質分泌，手術創傷的刺激經外周神經傳入中樞，激活下丘腦—垂體—腎上腺皮質軸，反射性引起Cor、NE增多，且高峰和持續時間與手術創傷強弱有關［10］。應激反應本身即是一種炎性反應。本研究觀察到：兩組術后血清Cor、NE和hs－CRP均較術前增高；但觀察組術后血清Cor、NE和hs－CRP低于對照組術后水平。結果提示，宮腔鏡輔助陰式手術的創傷較輕，應激性炎性反應相對較弱。總之，宮腔鏡輔助陰式手術對PCSD患者應激損傷小，值得在臨床推廣使用。

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劉成麗（1980－），女，主治醫師，研究方向：婦科疾病診治。

2014－12－09）

1007－4287（2015）06－1012－02

滄州市科技計劃項目（131302173）