吸煙對(duì)全身麻醉的病人體溫及體溫調(diào)節(jié)性周?chē)苁湛s反應(yīng)的影響

王明玲，鄭利民＊，王焱林，黃 飛

（1.北京大學(xué)深圳醫(yī)院麻醉科，深圳518036；2.武漢大學(xué)中南醫(yī)院麻醉科，武漢430071）

吸煙對(duì)全身麻醉的病人體溫及體溫調(diào)節(jié)性周?chē)苁湛s反應(yīng)的影響

王明玲1，鄭利民1＊，王焱林2，黃 飛1

（1.北京大學(xué)深圳醫(yī)院麻醉科，深圳518036；2.武漢大學(xué)中南醫(yī)院麻醉科，武漢430071）

目的 探討全身麻醉下吸煙病人體溫與體溫調(diào)節(jié)性周?chē)苁湛s反應(yīng)的變化。方法 全身麻醉下行擇期開(kāi)腹手術(shù)的成年男性病人23例（ASA1－2級(jí)），分為吸煙組（S組，n＝12）與對(duì)照組（C組，n＝11）。S組患者煙齡13.58 ±8.38年、吸煙量17.08±5.82支／日，C組患者無(wú)吸煙史，其他情況同S組；兩組麻醉誘導(dǎo)相同，即用丙泊酚1－2mg／kg、芬太尼4μg／kg、維庫(kù)溴銨0.1mg／kg，氣管插管后行間歇正壓通氣（IPPV），維持PETCO235－40mmHg，麻醉維持用1－2%異氟烷，0.08－0.12μg／kg／min瑞芬太尼，0.1－0.2mg／kg／h維庫(kù)溴銨；監(jiān)測(cè)食道溫（TES）、平均皮膚溫（TMSK）、前臂－指尖皮膚溫度差（TFOR－FIN）。以TFOR－FIN＝0℃時(shí)的TES作為體溫調(diào)節(jié)性周?chē)苁湛s閥值（threshold），以閾值下TES與TFOR－FIN間的線(xiàn)性回歸斜率作為其增益（gain）。結(jié)果 兩組患者一般情況、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及麻醉誘導(dǎo)前（T0）TES、TMSK、食道－平均皮膚溫度差（TES－MSK）、TFOR－FIN無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；TES：與T0比，C組T20至T180、S組T10至T180顯著下降（P＜0.05、P＜0.01）；組間比較，S組T20至T180顯著低于C組（P＜0.05、P＜0.01），S組threshold顯著低于C組（P＜0.01）。結(jié)論 全身麻醉下長(zhǎng)期吸煙病人食道溫及體溫調(diào)節(jié)性血管收縮閾值顯著下降，易出現(xiàn)低體溫的并發(fā)癥，全身麻醉時(shí)對(duì)吸煙病人更應(yīng)加強(qiáng)體溫的監(jiān)測(cè)與管理。

全身麻醉；吸煙；體溫調(diào)節(jié)

（Chin J Lab Diagn，2015，19：0961）

低體溫是全身麻醉時(shí)常見(jiàn)并發(fā)癥。全身麻醉時(shí)，行為性體溫調(diào)節(jié)反應(yīng)與寒戰(zhàn)反應(yīng)受到抑制，周?chē)苁湛s是最重要的體溫調(diào)節(jié)反應(yīng)［1］。文獻(xiàn)報(bào)道，吸煙不僅可直接影響體溫調(diào)節(jié)中樞，而且還可損害血管功能［2，3］，我們推測(cè)它有可能加重全身麻醉期間的低體溫，但目前尚未見(jiàn)相關(guān)的臨床報(bào)道。本研究的目的是探討長(zhǎng)期（煙齡≧5年）、大量（吸煙量≧10支／日）吸煙病人在全身麻醉下體溫及體溫調(diào)節(jié)性周?chē)苁湛s反應(yīng)的變化。

1 資料與方法

1.1 病例選擇與分組 全身麻醉下行擇期開(kāi)腹手術(shù)的成年男性病人23例（ASA1－2級(jí)），麻醉手術(shù)時(shí)間超過(guò)180min。分為吸煙組（S組，n＝12）與對(duì)照組（C組，n＝11）。S組為吸煙病人，吸煙量≧10支／日，煙齡≧5年，煙草品牌不限，但不添加薄荷醇。C組為與S組同期手術(shù)的不吸煙病人。本研究除外合并循環(huán)、神經(jīng)、呼吸、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，發(fā)熱，術(shù)前二周服用血管活性藥物及目前所知的有可能影響體溫調(diào)節(jié)的藥物的病人。

1.2 方法 本研究通過(guò)北京大學(xué)深圳醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并取得病人及其家屬的同意。術(shù)前禁食超過(guò)8h，術(shù)前不用鎮(zhèn)靜及抗膽堿藥。為除外體溫日間波動(dòng)的影響，所有手術(shù)均在9：00時(shí)到13：00時(shí)之間進(jìn)行。手術(shù)室溫度保持在23℃、濕度40%。入手術(shù)室后平臥位，采用多功能監(jiān)測(cè)儀（美國(guó)1700型，Spacelabs公司）監(jiān)測(cè)常規(guī)監(jiān)測(cè)Ⅱ?qū)?lián)心電圖（ECG）、心率（HR）、血壓（SBP／DBP）、脈搏氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳（PETCO2）、橈動(dòng)脈置管監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓（MAP）；橈動(dòng)脈測(cè)壓同側(cè)的上肢靜脈穿剌，作為靜脈注藥及輸液通道。不在測(cè)溫的肢體測(cè)血壓、輸液。開(kāi)始輸注液為加溫至38℃的乳酸林格液，初始輸注速度為10ml／kg／h，麻醉手術(shù)開(kāi)始后另根據(jù)病人情況適當(dāng)增減輸液速度及輸注6%中分子羥乙基淀粉130／0.4氯化鈉液。麻醉誘導(dǎo)用丙泊酚1－2mg／kg，芬太尼4μg／kg，維庫(kù)溴銨0.1 mg／kg，氣管插管后接呼吸機(jī)行間歇正壓通氣（IPPV），潮氣量（VT）8－12ml／kg，頻率10－15次／分，維持PETCO235－40mmHg。麻醉維持用1－2%異氟烷，瑞芬太尼0.08－0.12μg／kg／min，維庫(kù)溴銨0.1－0.2mg／kg／h。

連續(xù)監(jiān)測(cè)食道溫及胸壁、大腿、前臂、指尖皮膚溫。食道溫（TES）采用YSI－REF701食道溫探頭（YSI公司，英國(guó)）經(jīng)鼻插入食道下段測(cè)定，插入深度為身高的四分之一。皮膚溫測(cè)定采用YSI－709B皮膚溫探頭（YSI公司，英國(guó)），按文獻(xiàn)報(bào)道的方法分別安放于前胸壁、大腿中段內(nèi)側(cè)面、前臂前側(cè)面、食指指尖腹側(cè)。術(shù)中常規(guī)覆蓋手術(shù)鋪巾，不進(jìn)行保溫處理，不輸注氨基酸、果糖等有可能增加產(chǎn)熱的藥物。以麻醉誘導(dǎo)前為對(duì)照值（T0），于麻醉誘導(dǎo)后每隔10min記錄體溫及血壓、心率的變化，直到誘導(dǎo)后180min（T180）。

1.3 觀察指標(biāo) ①食道溫（TES）、平均皮膚溫（TMSK）及食道－平均皮膚溫度差（TES－MSK）。以TES作為核心溫，以TMSK作為周?chē)鷾兀琓ES－MSK表示核心溫與周?chē)鷾囟炔睢MSK采用Roberts［4］推薦的三點(diǎn)法監(jiān)測(cè)與計(jì)算：TMSK＝0.43×胸壁皮膚溫＋0.25×上臂皮膚溫＋0.32×大腿皮膚溫。Nakajima報(bào)道［5］，上臂皮膚溫與前臂皮膚溫間無(wú)顯著性差異，故本研究采用前臂皮膚溫代替上臂皮膚溫。②前臂－指尖皮膚溫度差（TFOR－FIN）與體溫調(diào)節(jié)性周?chē)苁湛s閥值（threshold）及其增益（gain）。以麻醉手術(shù)期間TFOR－FIN＝0℃時(shí)的TES作為threshold，以閾值下TES（自變量）與TFOR－FIN（應(yīng)變量）間的線(xiàn)性回歸斜率（采用加權(quán)最小二乘法）作為gain。③血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定指數(shù)及平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定指數(shù)按以下公式計(jì)算：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定指數(shù)＝4×A＋6×B＋5×C，其中，A為麻醉期間收縮壓最高值與最低值之差；B為麻醉后期收縮壓最高值與最低值之差，我們?nèi)÷樽碚T導(dǎo)后120min（T120）至180min（T180）時(shí)段的數(shù)據(jù)；C為麻醉期間HR最高值與最低值之差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析，組間比較用兩樣本t檢驗(yàn)。非正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）［M（Q）］表示。計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 兩組患者年齡、身高、體重、體重指數(shù)、輸液量、出血量、TFOR－FIN＝0℃時(shí)呼氣末異氟烷濃度及手術(shù)內(nèi)容無(wú)顯著性差異（見(jiàn)表1）。全部病人麻醉手術(shù)時(shí)間均超過(guò)180min，避免了麻醉蘇醒期體溫調(diào)節(jié)反應(yīng)變化所帶來(lái)的影響；S組（吸煙組）煙齡13.58±8.38年（5－30年）、吸煙量17.08±5.82支／日（10－30支／日），術(shù)前禁煙時(shí)間（最后一次吸煙至進(jìn)入手術(shù)的時(shí)間）10.08±10.68天（1－30天）。

2.2 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較 兩組誘導(dǎo)前、誘導(dǎo)后及麻醉維持中各時(shí)間點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

表1 兩組患者一般情況比較（±s）

表1 兩組患者一般情況比較（±s）

C組（n＝11）S組（n＝12）年齡（yr）42.45±12.66 40.42±9.52身高（cm）170.18±5.84 169.25±4.79體重（kg）61.73±8.23 62.25±7.62體重指數(shù)（kg／m2）21.28±1.78 21.61±1.64出血量（ml）286.36±100.23 245.83±115.72輸液量（ml）2680.91±344.02 2562.50±409.06異氟烷濃度%TFORFIN＝0℃時(shí)）1.09±0.25 1.05±0.18－手術(shù)胃癌根治5 6種類(lèi)胰十二指腸切除2 1（例）結(jié)腸癌根治4 5

表2 兩組患者體溫調(diào)節(jié)性血管收縮閾值及其增益的改變（±s）

表2 兩組患者體溫調(diào)節(jié)性血管收縮閾值及其增益的改變（±s）

與C組比，＊＊P＜0.01

n threshold（℃）gain C組9 35.48±0.18 6.57±2.31 S組7 34.89±0.20＊＊6.83±1.68

2.3 體溫的變化 兩組誘導(dǎo)前（T0）TES、TMSK、TES－MSK、TFOR－FIN基本相同（P＞0.05）。TES：與T0比，C組T20至T180、S組T10至T180顯著下降（P＜0.05、P＜0.01）；組間比較，S組T20至T180顯著低于C組（P＜0.05、P＜0.01）。TMSK：與T0相比，S組T30至T180、C組T90至T180顯著升高（P＜0.05、P＜0.01）；組間比較，除T60及T110S組顯著高于C組（P＜0.05）外，余無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。TES－MSK：與T0比，C組T20至T180、S組T10至T180顯著下降（P＜0.05、P＜0.01）；組間比較，S組T30至T180顯著低于C組（圖1－4）。

圖1 兩組患者食道溫（TES）的變化

圖2 兩組患者平均皮膚溫（TMSK）的變化

圖3 兩組患者食道－平均皮膚溫度差（TES－MSK）的變化

圖4 兩組患者前臂－指尖溫度差（TFOR－FIN）的變化

2.4 血管收縮閾值（threshold）及其增益（gain）的變化 剔除在觀察期間TFOR－FIN未達(dá)到0℃標(biāo)準(zhǔn)的病例：C組2例（18.2%）、S組5例（41.7%）。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析S組threshold顯著低于C組（P＜0.01），組間gain無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表2）。

3 討論

全身麻醉時(shí)體溫調(diào)節(jié)反應(yīng)受麻醉用藥、環(huán)境溫度、代謝率、血流動(dòng)力學(xué)變化、麻醉手術(shù)時(shí)間及年齡、性別等諸多因素的影響［1］。TES與主動(dòng)脈血溫有著良好的相關(guān)性［2］，通常被作為核心溫度。TFOR－FIN值與手指血流量有著良好的相關(guān)性［TFOR－FIN＝0.2－5.7log（血流量），r＝0.98］，且比單獨(dú)的指尖溫度受環(huán)境的影響較少，是測(cè)量體溫調(diào)節(jié)性外周血管收縮的簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確方法［5］。

本研究采用Sessler等推薦并廣泛應(yīng)用于臨床體溫研究的TFOR－FIN＝0℃時(shí)的TES作為體溫調(diào)節(jié)性血管收縮閾值［5］。結(jié)果顯示二組病人TES均呈典型的全身麻醉后三相變化，即TES顯著下降，TMSK顯著升高，TES－MSK顯著下降。但吸煙組TES與TES－MSK在誘導(dǎo)后后30min至180min時(shí)顯著低于對(duì)照組，說(shuō)明與不吸煙者相比，吸煙病人在全身麻醉后核心溫更低。且吸煙組血管收縮閾值顯著也低于對(duì)照組，表明全身麻醉下吸煙病人需要更低的核心溫才能觸發(fā)周?chē)苁湛s性體溫調(diào)節(jié)反應(yīng)，其周?chē)苁湛s性體溫調(diào)節(jié)反應(yīng)性減弱。

周?chē)苁湛s性受丘腦下部體溫調(diào)節(jié)中樞的控制，對(duì)全身麻醉下的體溫調(diào)節(jié)起著重要作用［1］。吸煙引起這一體溫調(diào)節(jié)反應(yīng)減弱的原因尚不甚清楚，我們推測(cè)：①可能與煙堿長(zhǎng)期作用于體溫調(diào)節(jié)中樞的受體與神經(jīng)遞質(zhì)改變有關(guān)。研究證明，煙堿可直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞煙堿型膽堿能受體（nAChR），使血管擴(kuò)張，促進(jìn)散熱，引起體溫下降。長(zhǎng)期吸煙還可致體溫調(diào)節(jié)中樞nAChR與毒蕈堿型膽堿能受體（mAChR）功能與結(jié)構(gòu)發(fā)生改變。此外，研究還證明吸煙與煙堿對(duì)去甲腎上腺素、多巴胺、5－羥色胺（5－HT）、乙酰膽堿、前列腺素E1和α促黑素（αMSH）、精氨酸加壓素（AVP）等參與體溫調(diào)節(jié)的神經(jīng)介質(zhì)或神經(jīng)肽有影響［6－－8］。②可能與吸煙致血管功能障礙有關(guān)。研究表明：影響血管舒縮功能的藥物（如：硝苯吡啶、PGE1、多巴酚丁胺等）均可影響病人的體溫調(diào)節(jié)［1］。另有研究表明吸煙可損害血管內(nèi)皮細(xì)胞，引起血管舒縮功能障礙［9］。無(wú)任何心血管癥狀的長(zhǎng)期吸煙者，其體循環(huán)血管阻力顯著增加［10］；吸煙者在停止吸煙10年后脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）才恢復(fù)到正常水平［11］。因此，周?chē)艿墓δ苁軗p可能也是其原因之一。

本研究結(jié)果表明全身麻醉下長(zhǎng)期吸煙病人食道溫及體溫調(diào)節(jié)性血管收縮閾值較不吸煙者顯著下降，易出現(xiàn)低體溫，故全身麻醉時(shí)對(duì)吸煙病人更應(yīng)加強(qiáng)體溫的監(jiān)測(cè)與管理。

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Effect of smoking on temperature and thermoregulatory peripheral vasoconstriction in patients under general anesthesia

WANG Ming－ling，ZHENG Li－min，WANG Yan－lin，et al.（Department of Anesthesiology，Peking University，Shenzhen Hosital，Shenzhen518036，China）

Objective To explore the changes of the temperature and the thermoregulatory peripheral vasoconstriction in smoking patients under general anesthesia.Methods 23adult male patients undergoing abdominal operation under general anesthesia（ASA1－2），were divided into current smokers（group S，n＝12，17.08±5.82cigarettes／day for 13.58±8.38years）and nonsmokers control group（group C，n＝11）.Demographic data was similar in the two groups.Both groups of patients were administered with propofol1－2mg／kg，fentanyl 4μg／kg and vecuronium 0.1mg／kg for general anesthesia induction，followed by isoflurane 1%－2%，remifentanil 0.08－0.12μg／kg／min and vecuronium 0.1－0.2mg／kg／h for anesthesia maintenance.；After trachea intubation，all patients were received intermittent positive pressure ventilation（IPPV）and the PETCO2were maintained between 35－40mmHg.The esophageal temperature（TES），mean skin temperature（TMSK），and forearm－fingertip temperature gradient（TFOR－FIN）were recorded.A forearm－fingertip temperature gradient of 0（TFOR－FIN＝0℃）was considered as onset of thermoregulatory vasoconstriction and the esophageal temperature（TES）that triggered the onset of vasoconstriction was defined as the thermoregulatory threshold.The slope of the linear regression of the forearm－fingertip temperature gradient－TESrelationship below the threshold was calculated as its gain（gain）.Results There were no significant differences in hemodynamic parameters，TES，TMSK，esophageal－mean skin temperature gradient（TES－MSK）and TFOR－FINbefore anesthesia induction（T0）between the two groups（P＞0.05）；TESwere significantly decreased from T20to T180in group C and from T10to T180in group S when compared to T0（P＜0.05，and P＜0.01，respectively）.In addition，the TES were significantly lower in group S than that of group C fromT20to T180（P＜0.05，and P＜0.01，respectively）.The threshold value in group S was lower than that in group C（P＜0.01）.Conclusion long－term smoking patients have reduced esophageal temperature and thermoregulatory vasoconstriction threshold，and are prone to hypothermia complications during general anesthesia.It is sug－gested that smoker patients should be emphasized for temperature monitoring and management.

general anesthesia；smoking；thermoregulatory

R971＋.3

A

王明玲，女，副主任醫(yī)師，研究方向：麻醉與應(yīng)激反應(yīng)。

2014－06－07）

1007－4287（2015）06－0960－04

2012年深圳市科技局科研立項(xiàng)課題（編號(hào)201203023）

＊通訊作者