周氏次全子宮切除術優勢及對卵巢功能影響的臨床觀察

余香格 劉愛民 邢風琴 商彩斌 梁玉庚 孫笑菊

050035河北省石家莊長城中西醫結合醫院

周氏次全子宮切除術優勢及對卵巢功能影響的臨床觀察

余香格 劉愛民 邢風琴 商彩斌 梁玉庚 孫笑菊

050035河北省石家莊長城中西醫結合醫院

目的：探討周氏次全子宮切除術的臨床價值，通過檢測血清促卵泡生成素(FSH)、黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)數值變化，了解周氏次全子宮切除術后對卵巢功能影響。方法：2010年12月-2013年12月收治子宮良性病變患者31例，觀察行周氏次全子宮切除手術時間、出血量、術前、術后白細胞計數、術后恢復排氣時間、術后下床活動時間、術后病率變化，術后臨床癥狀及FSH、LH、E2變化。結果：周氏次全子宮切除術后3、6、12、24個月卵泡早期FSH、LH、E2數值無明顯變化，無明顯性功能減退及低雌激素癥狀表現，無統計學意義(P＞0.05)。結論：周氏次全子宮切除術對卵巢內分泌功能無明顯影響。

子宮次全切除術；周氏子宮次全切除術；卵巢

子宮次全切除術又稱部分子宮切除術，是婦科最常見術式之一。子宮切除術后因阻斷了來自子宮方向的卵巢血液供應，使卵巢血供減少，導致卵巢功能減退。為避免術后出現一系列低雌激素癥狀，影響患者生活質量。2010年12月-2013年12月采取周氏子宮次全切除術31例，臨床效果滿意，現報告如下。

資料與方法

選擇確診有子宮次全切除指征的患者63例，隨機分為觀察組(周氏子宮次全切除組)31例，對照組(子宮次全切除組) 32例。觀察組年齡36～47歲，平均(42±2.8)歲，對照組年齡34～48歲，平均(43±2.4)歲，兩組患者平均年齡差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。其中子宮肌瘤48例(76.19%)，經各種治療效果不佳的子宮功能失調性出血繼發中重度貧血15例(23.81%)。兩組患者均符合以下條件：①子宮小于孕12周，術前病例均常規行宮頸液基細胞學檢查除外宮頸上皮內瘤變，宮腔鏡檢查加子宮內膜活檢除外子宮內膜癌。②近半年未用過性激素治療，術前無低雌激素癥狀。③無嚴重內外科合并癥，無生育要求的患者。

手術方法：①觀察組：術前住院常規檢查，采取腰硬聯合麻醉，平臥位，取下腹正中縱行切口長約6～8 cm，依次切開腹壁各層進入腹腔，探查后徒手將子宮盡量提起，使子宮體充分暴露，縮宮素20 U入液靜脈滴注促進子宮收縮減少出血，用扣克分別鉗夾子宮兩側宮角內側1.5～2 cm處，向子宮峽部呈倒三角形切除，下極達子宮頸解剖學內口水平，留下子宮漿肌層，保留子宮兩側壁厚約1～1.5 cm，不切斷卵巢固有韌帶、輸卵管、圓韌帶。用1號可吸收線“8”字縫扎子宮漿肌層，保留縫線。打開膀胱腹膜反折，下推膀胱，錐形切入切除子宮體，1號可吸收線間斷縫合宮頸殘端，將子宮兩側漿肌層殘端分別打結，3-0可吸收線縫合膀胱腹膜反折及子宮漿肌層殘端，成形為一小子宮(兩側漿肌層對合)。術中切除均采取高頻電刀凝切，止血效果好。聚乳酸防黏連凝膠1支置縫合處防止黏連。術畢常規關腹。②對照組：麻醉方法與體位、切口同觀察組。手術方法為牽拉子宮，排墊腸管后依次切除圓韌帶、卵巢固有韌帶、輸卵管、子宮動靜脈及部分宮旁組織。宮頸處理同觀察組。③子宮情況的術前評估：術前需充分估計子宮病變，尤其子宮肌瘤病變范圍大小、部位，對手術進行很有幫助。如子宮肌瘤較大、數目不多，或多發肌瘤位于子宮下段，可先行挖出肌瘤再依次手術步驟進行手術。

術中、術后觀察指標：手術時間(min)、出血量(術中用負壓吸引及紗布稱量法測量術中出血量)、術前、術后白細胞計數(109/L)、術后恢復排氣時間(h)、術后下床活動時間(h)：指手術結束至第1次下床活動時間、術后病率(凡手術后48 h～10 d，間隔24 h，2次測量體溫超過38℃稱為術后病率)[1]。

術后隨訪情況：①隨訪時間：分別于術后3、6、12、24個月各隨訪1次。其中觀察組1例、對照組2例失訪。隨訪時間3～24個月，觀察組與對照組隨訪率48.3%和46.7%(P＞0.05)，無統計學意義。②隨訪內容：月經情況、腹痛、性功能減退、低雌激素癥狀(潮熱、出汗、心悸、失眠、外陰陰道干澀、情緒波動等)。③血清性激素測定：比較兩組FSH、LH、E2術前、術后變化。術前抽血時間為手術前1天，術后分別于3、6、12、24個月上午10:00前空腹抽取肘正中靜脈血2 mL，置于-4℃冰箱保存待測。采取化學發光免疫分析法，試劑盒由北京泰格科信生物科技有限公司提供，批內誤差、批間誤差符合標準。

統計學方法：采用SPSS 13.0統計軟件,計數資料以(±s)表示，組間比較采用F檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

結果

兩組術式術中、術后各項監測指標比較差異無統計學意義(P＞0.05)。周氏次全切除組與次全切除組術中術后兩組療效比較，見表1。

兩組術后隨訪指標結果，差異有統計學意義(P＜0.05)。術后對照組2例失訪，觀察組1例失訪，觀察組術后有少量月經9例(29.03%)，30例術后無性功能減退及低刺激素癥狀表現，見表2。

血清性激素測定：兩組結果顯示，觀察組手術前后血清性激素測定結果，差異無統計學意義(P＞0.05)，對照組手術前后血清性激素FSH增高明顯，E2降低明顯，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表1 兩組術式觀察指標比較

表2 兩組術后隨訪指標結果比較[例(%)]

表3 兩組治療前后血清性激素LH、FSH、E2含量比較(±s)

表3 兩組治療前后血清性激素LH、FSH、E2含量比較(±s)

注：術前術后各指標比較差異有顯著意義，P＜0.05。

組別 例數 項目 術前 術后3～6個月 術后6～12個月 術后12～24個月對照組 30 FSH(IU/L) 16.±3.10 58.61±1.12 57.54±1.20 61.32±1.21 LH(IU/L) 9.52±3.08 12.23±1.07 12.89±0.53 14.84±1.10 E2(pmol/L) 359.32±1.13 107.35±1.11 106.81±0.23 102.62±1.10觀察組 30 FSH(IU/L) 18.89±1.14 18.32±1.32 17.85±0.35 17.25±0.56 LH(IU/L) 19.58±1.14 19.21±1.10 18.27±1.22 18.17±1.11 E2(pmol/L) 308.12±1.10 298.35±1.13 298.12±1.11 278.81±1.10

討論

次全子宮切除術具有保持陰道長度不變及未影響宮頸周圍解剖關系、手術安全的優點，但不足之處是切斷了子宮動脈上行支，在理論上影響了保留的子宮與卵巢之間的血循環而影響卵巢功能[2]。據研究，供應卵巢血運的卵巢動脈和子宮動脈上行支有四種不同類型：Ⅰ型：子宮動脈卵巢支與卵巢動脈主干在卵巢們附近吻合，兩支動脈以同等血液供應卵巢(72.5%)；Ⅱ型：子宮動脈卵巢支與卵巢動脈主干各分成四支形成袢狀，血液供應卵巢(13.7%)；Ⅲ型：子宮動脈卵巢支與卵巢動脈的一個小側枝吻合，卵巢主要由子宮動脈供應血液(10%)。Ⅳ型：卵巢動脈在輸卵管子宮端與子宮動脈直接吻合，卵巢主要由卵巢動脈供應(3.8%)。陳春林報道大多數女性卵巢是由子宮動脈和卵巢動脈供血，甚至部分患者單獨由子宮動脈供血[3]。謝宗貴等報道卵巢血供56%由子宮動脈和卵巢動脈共同供血，4%由子宮動脈的卵巢支單獨供血[4]。以上文獻均提示卵巢的血供與子宮動脈的密切關系。可見，保留子宮動脈上行支對維持卵巢正常的血供有重要意義。子宮被切除后供應卵巢血液減少，隨著卵巢功能下降，FSH水平升高，卵巢分泌的雌激素和抑制素水平降低，對FSH的負反饋減弱，加快卵泡的有限儲備數量的喪失，故臨床上以FSH水平變化作為卵巢衰退的主要標志[5]。本文顯示，觀察組手術前后血清性激素測定結果，無顯著差異，對照組術后血清性激素FSH增高明顯，E2降低明顯，有顯著差異。

手術途徑的選擇應該從手術的安全性、有效性和創傷性等方面綜合考慮。隨著人民生活水平提高，女性自我保健意識逐漸增強，對去除病灶又保留住子宮、卵巢得到了廣泛重視。卵巢功能損害一旦發生是不可逆的，因此，如何減少和預防卵巢功能衰竭意義重大。劉新民報道[2]絕經前行子宮切除術，即使保留一側或雙側卵巢，術后1個月卵巢功能即有衰退傾向，表現為絕經期指數和體重指數升高，促性腺激素和雄激素升高，雌激素降低；術后2年卵巢衰竭發生率34%，4年內增至54%，術后年限越長，卵巢功能早衰的發生率越高。現代研究已知，子宮能產生多種活性物質，并且有內分泌功能，是維護女性身心健康的重要器官，不能輕易切除。子宮上分泌大量的ER、PR，在宮底為100%、宮體80%～60%、峽部60%～40%，宮頸外口40%～25%[6]。子宮肌層可合成前列腺素PGI2，而PGI2有擴張血管的作用，切除子宮，體內PGI2合成減少，導致冠心病發病率升高及絕經期綜合征、骨質疏松的提早出現[7]。

周氏次全子宮切除術式優勢：①保留部分宮體，不影響卵巢血供，可防止子宮切除術后卵巢功能早衰。②對于子宮肌瘤患者即可徹底切除病灶，又克服了子宮肌瘤剝除術后復發、再次生長，導致子宮內膜異位癥、子宮腺肌病周期性疼痛的發生。③本術式只切除內膜層及部分子宮肌層，可有效預防子宮內膜癌發生。④因術中創面整齊，出血較少，縫合容易，且保留了原有子宮形狀，保持了盆腔正常解剖關系不被破壞。局限性及不足之處：①只適用于子宮體良性病變。②無生育要求患者。③子宮大于孕12周手術操作困難。④彌漫性子宮腺肌病者術后仍進行性加重痛經癥狀無改善。⑤術后宮頸殘端癌發生可能，需定期宮頸液基細胞學檢查，做到早發現，早治療。

綜上所述，手術范圍及術式的選擇應充分關注患者的生活質量，做到既能解除患者的痛苦，又能提高生活質量為目的。目前，子宮切除已成為治療子宮良性病變的主要方法之一，然而，子宮切除術是一種器官破壞性手術，從解剖學來講，全子宮切除、次全子宮切除、筋膜內子宮切除均切斷來自子宮動靜脈的卵巢支，子宮切除后供應卵巢血液減少，降低卵巢激素的分泌，從而影響卵巢功能。手術范圍及術式的選擇應充分關注患者的生活質量，做到既能解除患者的痛苦，又能提高生活質量為目的。對子宮的取舍既要避免追求手術徹底性而過度治療，又要避免因過分強調保留性器官和人性化治療造成的治療不足[8]。周氏子宮切除術是一種不切斷子宮血管及周圍韌帶的手術方法，保留了子宮動脈的完整性，卵巢血供不受影響，卵巢功能不會受損，以最大限度的減少對卵巢血運和解剖位置的影響，盡少破壞盆腔解剖結構，術后保留了部分下丘腦-垂體-卵巢軸的靶器官，對內分泌系統影響小，能保持女性完整內分泌軸的自然狀態，對提高子宮切除術后患者的生活質量，維護婦女的身心健康有重要意義。體現了以人為本的治療理念，將為子宮良性病變的個體化、人性化、微創化治療的實現提供良好的前景。

[1]鄧姍,郎景和.協和婦產科臨床備忘錄[M].北京:人民軍醫出版社,2009:197.

[2]劉新民.婦產科手術學[M].北京:人民衛生出版社,2003:177-178.

[3]陳春林.子宮動脈栓塞治療子宮肌瘤[J].中國實用婦科與產科雜志,2012,12(28): 911-913.

[4]謝宗貴,程永德.婦產科介入治療學[M].濟南:山東科學技術出版社,2002:70.

[5]穆玉蘭,黨玉潔,陳小江.女性生育能力與卵巢儲備評價[J]中國實用婦科與產科雜志, 2012,28(2):152-154.

[6]劉新民,趙晶,林潤青.10年間子宮肌瘤挖出術341例分析.實用婦產科雜志,1996,12 (6):317.

[7]孫仁坤.子宮切除相關因素的探討[J].實用婦產科雜志,1995,11(增刊):173.

[8]崔滿華,許天敏,孫大偉.子宮肌瘤手術范圍適應癥及手術范圍選擇[J].中國實用婦科與產科雜志,2011,27(7):488-481.

Clinical observation of Zhou times of subtotal hysterectomy advantages and the influence on ovarian function

Yu Xiangge,Liu Aimin,Xing Fengqin,Shang Caibin,Liang Yugeng,Sun Xiaoju
The Great Wall Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine in Shijiazhuang,Hebei Province 050035

Objective:To investigate the clinical value of Zhou times of subtotal hysterectomy,by detecting the numerical changes of serum follicle stimulating hormone(FSH),luteinizing hormone(LH),estradiol(E2)to understand the influence on ovarian function after hysterectomy in Zhou times.Methods:31 patients with the benign lesions in the uterus were selected from December 2010 to December 2013,observe time,amount of bleeding,the leukocyte count before and after surgery,postoperative recovery exhaust time, postoperative ambulation time,changes of postoperative morbidity,postoperative clinical symptoms and the change of FSH,LH,E2 to the patients treated with Zhou times of subtotal hysterectomy operation.Results:There was no obvious change about FSH,LH,E2 value in early follicular,no obvious sexual dysfunction and low estrogen symptoms after3,6,12,24 months by subtotal hysterectomy in Zhou times,no statistical significance(P＞0.05).Conclusion:Zhou times of subtotal hysterectomy has no significant effect on the endocrine function of ovary.

Subtotal hysterectomy;Zhou times of subtotal hysterectomy;Ovary

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.7.39