3種手術方式治療精索靜脈曲張的療效對比

谷傲崢

473000河南省南陽中心醫院

3種手術方式治療精索靜脈曲張的療效對比

谷傲崢

473000河南省南陽中心醫院

目的：探討3種手術方式治療精索靜脈曲張的療效。方法：2013年9月-2014年5月收治精索靜脈曲張患者69例，分別接受3種不同方式的手術(腹膜后精索靜脈高位結扎術、腹腔鏡下精索靜脈結扎術、顯微鏡下精索靜脈結扎術)，比較其治療效果。結果：顯微鏡組的治療效果明顯優于另外兩組。結論：顯微鏡下精索靜脈結扎術治療精索靜脈曲張的療效顯著。

精索靜脈曲張；手術治療；并發癥；睪丸體積

精索靜脈曲張(Varicocele，VC)是臨床較為常見的一種疾病，該病的主要起病原因為精索內靜脈血液回流受阻和靜脈瓣膜缺失等因素導致，在這些因素的影響下，使得靜脈內血液反流和蔓狀靜脈叢擴張增粗，隨著疾病的不斷進展，逐漸形成曲張[1]。該病對患者所造成的嚴重影響之一就是導致男性不育，從而嚴重影響患者的正常工作和生活。雖然人們針對這種情況開展了大量的研究工作，但其具體導致男性不育的發病機制尚不十分清楚。針對精索靜脈曲張的治療，臨床中也有很多治療手段，各有利弊，存在爭議[2]。

資料與方法

2013年9月-2014年5月收治精索靜脈曲張患者69例，均為無合并癥的單病種病例，無同側腹膜后或盆腔區域手術史，患者以門診就診為主，年齡18～35歲，平均22.3歲。所有患者術前均常規行B超檢查(測精索蔓狀靜脈內徑及睪丸體積)以及精液常規檢查。對所有入組的患者，按照治療方式的不同分為3組，其中A組31例為顯微手術組，B組10例為腹腔鏡組，C組28例為腹膜后精索靜脈高位結扎術組。

手術方法：①顯微外科組：首先進行連續硬膜外麻醉，然后待麻醉成功后，選擇腹股溝外環下部做長2～3 cm橫行切口，依次切開皮膚、皮下組織及淺筋膜，分離提起精索，解剖分離精索至陰囊，提出睪丸至切口外，結扎擴張的提睪肌靜脈。②腹腔鏡組：采用氣管插管全麻，術前留置導尿管，取20°頭低足高平臥位，選在臍下緣部位做一個弧形切口，然后在該切口中向患者腹內注入適當CO2氣體，形成氣腹，一般要求壓力在10～12 mmHg，氣腹成功后，放入10 mm Trocar及腹腔鏡，然后術者采用腹腔鏡觀察，選擇臍下5 cm左右腹直肌外緣分別穿刺5 mm Trocar，將手術中需要使用的器械放入，仔細觀察，術者可以在內環上方找到曲張精索內靜脈，找到該曲張的靜脈后，選擇在內環口上方2 cm，順精索血管T形切開腹膜，顯露精索血管并小心分離靜脈，將精索靜脈用鈦夾夾閉并剪斷，如遇睪丸動脈較難辨認，則集束游離精索動靜脈，用鈦夾夾閉并剪斷。③腹膜后精索靜脈高位結扎術：首先使用硬脊膜外麻醉，然后在腹股溝管內環口體表投影點開始平行腹股溝韌帶向上作斜行切口，長2～3 cm，逐層切開皮膚和腹外斜肌腱膜等，鈍性分離腹內斜肌和腹橫肌、腹橫筋膜；向內側推開腹膜，然后仔細尋找精索血管。找到后，可輕輕拉動同側的睪丸，用這種方法可證實為精索靜脈，該靜脈一般是1條，在一些患者可存在2條，需仔細鑒別和尋找，確定找到精索靜脈后，結扎近端然后使用血管鉗將血管的遠端輕輕提起，充分擠壓陰囊將血管內的血液盡量排空，然后將遠端結扎，結扎成功后即可將中間段切除。仔細止血后，逐層縫閉切口。如為雙側病變同法處理對側。

統計學分析：對于本研究中所取得的所有數據資料均使用SPSS 18.0軟件進行統計學分析和比較。對于數據中的計量資料采用(±s)表示，對于樣本量＞30例的數據，當需要對其均數進行比較時，我們采用配對樣本t檢驗；對于樣本量＜30例的數據，對其均數進行比較時，我們采用非參數檢驗；對于數據中的計數資料(%)的比較，一般使用χ2檢驗。P＜0.05時認為差異有統計學意義。

結果

手術時間及術后住院時間比較：腹膜后組、腹腔鏡組、顯微手術組術后平均住院天數分別為(5.0±2.5)d、(3.5± 1.5)d、(3.0±1.0)d；通過數據表明，顯微手術組的手術時間與其他兩組相比是明顯延長的，但是在術后住院時間的比較中，顯微手術組是明顯短于其他兩組，見表1。

術后不同時間患者癥狀改善情況，見表2。

術后精液質量改善情況：術后1個月至半年復診，精液分析失訪6例，有至少1項指標改善41例，改善率顯微手術組、腹腔鏡組、腹膜后組分別為34.9%、44.44%、65.00%，見表3。

術后睪丸體積比較：由于術后1個月至半年復診，3種手術方式平均睪丸體積高于術前的平均睪丸體積，但3種手術組間差異無統計學意義(P＞0.05)，故本文不予具體闡述。

表1 3組手術時間及住院時間比較(±s)

表1 3組手術時間及住院時間比較(±s)

注：與腹膜后組比較，★P＜0.05。

組別 例數 平均手術時間(min) 術后平均住院時間(d)單側 雙側顯微手術組 31 65.0±15.5 3.0±1.0腹腔鏡組 10 43.0±5.7 50.0±7.6 3.5±1.5腹膜后組 28 34.0±6.2 57.0±6.5 5.0±2.5

表2 3組術后7 d、30 d、90 d、180 d癥狀改善情況比較

表3 3組術后3～6個月精子質量改善情況[例(%)]

討論

精索靜脈曲張是臨床較為常見的一種疾病，對患者的健康和生活產生嚴重的影響。該病的主要起病原因為精索內靜脈血液回流受阻和靜脈瓣膜缺失等因素導致，在這些因素的影響下，使得靜脈內血液反流和蔓狀靜脈叢擴張增粗，隨著疾病的不斷進展，逐漸形成曲張。在精索靜脈曲張的患者中，多數發生在左側，該病可導致患者睪丸發育滯緩，會引起男性不育，并且患者可伴有陰囊墜痛等不適癥狀，嚴重影響患者的正常工作和生活，而精索靜脈曲張對睪丸的損害卻是雙側性的[3]。雖然精索靜脈曲張會引起男性不育，但其具體的發病機制目前尚沒有統一的結論，多數研究表明精索靜脈曲張可以引發精液理化和功能檢測異常、睪丸體積減少、睪丸間質內Leydig細胞功能減退等病理表現，這些可能在一定程度上導致了男性不育的發生。

在目前的臨床工作中，對精索靜脈曲張的治療手段較多，主要包括腹膜后集束結扎精索靜脈(Palomo術式)和經腹股溝精索內靜脈高位結扎術等，這些手術方式在既往的治療中使用廣泛。隨著科學技術的不斷發展，臨床醫療技術的水平也取得了突飛猛進的發展，微創技術就是其中最為最要的一種，隨著微創技術的不斷成熟和發展，其臨床應用也越來越廣泛，腹腔鏡下精索內靜脈高位結扎術用于治療精索靜脈曲張逐漸增多[4]。但是，不管是既往的傳統手術還是逐漸發展起來的腹腔鏡手術，在手術的過程中，都無法將睪丸動脈及精索淋巴管有效地分離出來，甚至在一些手術中將睪丸動脈及淋巴管一并結扎。對于精索靜脈曲張的治療，最為理想的治療方法應該在較好恢復睪丸功能的基礎上，大大降低甚至消除術后并發癥和復發率，并且，給患者造成的痛苦和經濟負擔應該也相對較低。

綜合對比目前的各種治療方法，顯微鏡下精索靜脈結扎術具有明顯優勢：采用該手術方式治療患者，不需要切開腹外斜肌腱膜，從而對患者造成的機體損傷較小，患者疼痛輕微并且術后能夠較快地恢復[5]；在手術的過程中，由于使用了顯微鏡，可以清晰地找到睪丸動脈及其屬支，從而在手術中加強對其的保護，防止誤傷的發生，大大減少術后并發癥的發生。此外，在手術的過程中能夠充分暴露睪丸，從而對睪丸的所有回流靜脈能夠進行仔細的觀察，這樣可以更加有效地鑒別靜脈的曲張情況，從而進行有針對性的切斷，有效防止復發。

在本研究中，顯微手術組術后住院時間短，但手術時間明顯長于另外兩組；術后1個月至半年隨訪，并發癥發生率顯微手術組明顯優于其他兩組(P＜0.05)。術后3個月至半年復診時，精液分析有一項指標改善31例，改善率在顯微手術組、腹腔鏡組和腹膜后組分別為64.5%、50%、39.3%，顯微手術組明顯高于另外兩組(P＜0.05)。

綜上所述，采用顯微手術治療精索靜脈曲張，療效明顯優于以往的一些治療方式，如腹膜后高位結扎術和腹腔鏡手術等；并且患者術后并發癥的發生率低，復發的風險也大大降低，在手術的過程中對患者所造成的損傷較小，有利于患者術后機體的恢復，易于被患者接受，被認為是治療精索靜脈曲張的“金標準”，值得臨床推廣。

[1]吳階平.吳階平泌尿外科學[M].濟南:山東科學技術出版社,2001:934.

[2]戴旭輝.應用超聲探討左腎靜脈受壓與左側精索靜脈曲張的關系[J].中國中西醫結合影像學雜志,2007,(5):227-228.

[3]曾進,章詠棠,周四維,等.精索靜脈曲張不育癥精索內靜脈的病理組織學觀察[J].臨床泌尿外科雜志,1997,12(3):183-185.

[4]王安喜,樂美兆,章冠東,等.精索靜脈曲張青少年精索內靜脈病理改變[J].中華男科學,2000,6(3):171-172.

[5]張媛媛,韓卉,黃大可.曲張大隱靜脈平滑肌細胞形態學改變[J].安徽醫科大學學報, 2007,42(2):164-166.

Comparison of curative effect of three operation methods in the treatment of varicocele

Gu Aozheng
The Central Hospital of Nanyang,Henan Province 473000

Objective:To explore the curative effect of three operation methods in the treatment of varicocele.Methods:71 patients with varicocele were selected from September 2013 to May 2014.They were treated with three different operation modes(retroperitoneal high ligation of spermatic vein,laparoscopic spermatic vein ligation,the spermatic vein ligation under the microscope).We compared the treatment effect.Results:The curative effect of microscope group was better than that of other two groups.Conclusion:The curative effect of the spermatic vein ligation under the microscope in the treatment of varicocele was significant.

Varicocele;Operation treatment;Complications;The volume of testis

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.6.41