老年結核性膿胸的外科治療

劉景亮 李明 朱峰 王飛

老年結核性膿胸的外科治療

劉景亮 李明 朱峰 王飛

劉景亮 主任醫師

目前我國結核病一直呈高發狀態,隨著人口老齡化的日益加劇,老年結核病的發病率有不斷增加的趨勢[1-2]。臨床上老年結核性膿胸患者逐漸增多[3]。結核性膿胸由結核桿菌感染胸膜腔形成。 在結核桿菌感染的初期,胸膜充血、滲出,積液呈漿液性,含有白細胞及纖維蛋白。部分患者胸膜增厚、包裹積液,形成纖維板,4～6周后轉變為慢性結核性膿胸,纖維板逐漸收縮使肋間隙變窄、肋間肌肉萎縮、肋骨變形呈截面三角形,脊柱凸向健側,增厚的纖維板壓迫限制了肺的活動,肺順應性嚴重下降。加上老年人肺功能的自然下降以及心功能的降低,導致患者呼吸功能明顯減退。慢性結核性膿胸一旦診斷明確,行內科保守治療難以治愈,必須盡早行外科手術。因老年患者身體狀況差異大,多合并有肺結核病史,結核性膿胸的病情復雜,臨床上外科治療方法有多種。現將各術式的優缺點及適應證報道如下。

1 胸膜剝脫術

當前醫學界一致認為該方法是治療慢性膿胸最為理想的根治性手術[4-5]，同時也是當前治療結核性膿胸的首選方法。該手術方法可徹底清除增厚胸膜、膿腔,使肺得到復張,有效避免胸廓改形術造成的胸廓畸形,并有效改善肺功能。劉寶帥等[6]報道采用胸膜剝脫術治療的110例患者中,有100例患者治療效果良好。胸膜剝脫術的適應證是全身情況允許,患側肺無重要病變,經內科治療無效,估計手術后患側肺可復脹的患者。手術時注意事項:(1)根據膿腔部位、大小選擇合適的手術切口,通常在膿腫的中間較合適，以便充分顯露術野,從而徹底有效地剝脫臟壁層的纖維板。(2)選擇合適的部位切開增厚的臟層胸膜,應循序漸進，先易后難,不能強行剝離,手術過程中發現臟層纖維板粘連緊密且較薄,可將其以網狀形態切開,以確保手術盡可能保護肺組織。如果手術中破壞了肺組織,且破損較為嚴重者,必須手術縫合修補。(3)膈肌表面要充分游離,以利于膈肌的運動。(4)若胸膜剝脫后殘腔不大,術后肺膨脹、膈肌上抬、縱隔移位可以消滅殘腔,若殘腔過大要更改術式。

因患者的身體狀況不同、病情不同，臨床上有各種改良的胸膜剝脫術。

1.1 保留壁層胸膜的胸膜剝脫術 保留壁層胸膜的胸膜剝脫術,有手術時間短、創傷小、出血少等優點,適合老年肺功能差的患者,術前肺功能達到1秒用力呼氣容積(FEV1)>1.2、每分鐘最大通氣量(MVV)>40%即可行此手術。

1.2 胸膜剝脫術加部分臟層胸膜切除術 該術式可作為無法完整胸膜剝脫時治療慢性結核性膿胸的一種補充方法[7]。適合于肺內無明顯病變或病變輕的患者。增厚的臟層纖維板和肺臟層胸膜不易剝離時,可連同肺臟層一并用電刀切除。該手術方法有滲血多、漏氣等缺點。老年患者要謹慎采用。

1.3 胸腔鏡下或輔助下胸膜剝脫術 電視胸腔鏡(video-assisted thoracic surgery,VATS)是20世紀90年代迅速發展起來的一種全新的胸外科技術[8]。其具有創傷小、痛苦少、恢復快、療效確實、安全可靠及切口符合美容要求等諸多優點[9]。尤其適合部分高齡、并發癥多及肺功能不能耐受傳統手術的患者[10]。徐勉[11]報道VATS手術治療老年結核性膿胸120例, 92例(76.67%)完成VATS下膿胸的清創術及纖維膜剝離術,22例(18.33%)在電視胸腔鏡輔助小切口(VAMT)下完成胸膜纖維板剝脫術,6例(5.00%)中轉開胸。手術注意事項:(1)胸腔鏡入路切口的選擇尤為重要。全膿胸或胸腔內有多個部位膿腔時,通常在腋中線第 6或第7肋間做第 1個切口,若發現膿腔分隔多,可用卵圓鉗將分隔打破后再決定另外2個切口的位置。對于局限性膿胸者,通常將第 1個切口選擇在膿腔中心。(2)在處理壁層胸膜時,應盡量避免大面積剝脫纖維板,而以清除表面膿苔及壞死纖維素為主要目的,這樣可大大減少術中出血及術后創面滲血。(3)用 30°胸腔鏡從膈面游離肺下葉可更清晰地暴露胸腔。(4)術中根據膿胸的具體情況決定實施VATS或是VAMT,如果胸腔內嚴重黏連、纖維板厚硬、腔鏡下剝離時出血量大、肺組織裂傷嚴重、無法消滅膿腔及肺復張差時,應及時轉為常規開胸手術,確保手術效果,保證患者安全。

2 胸廓成形術

該術式在臨床上應用多年,發揮了巨大作用[12-13]。該手術方式的主要適應證為:慢性膿胸、支氣管胸膜瘺、肺內有活動的結核病灶、慢性膿胸剝脫術后存有較大殘腔等，對老年體質差的患者較適合。該手術通過肋骨的切除使胸壁塌陷,從而達到消滅殘腔的目的[14]。該手術要求切除肋骨必須超過膿腔邊緣的1～2 cm,除此之外,還應清除干酪、壞死及鈣化的組織,切除增厚的纖維板,根據殘腔具體情況可將肌瓣填充殘腔和 (或)將肋骨分段填塞殘腔,徹底消滅殘腔,術后留置引流,并將胸帶加壓包扎≥3周。隨著患者觀念的更新及對治療要求的提高,臨床上出現了各種改良的胸廓成形術[15-16]，如肋骨翻轉成形術、肋骨填塞術、大網膜填塞術、肌肉填塞術等[17-18]。

2.1 肋骨翻轉成形術 手術要點是要徹底清除病灶,橫斷肋骨,每2個肋骨為1組保留肋間肌,自下而上翻轉180°。優點是手術方法簡單、創傷小,重建了胸廓的骨性結構;胸廓變形小,不出現脊柱側彎和胸壁軟化。該手術適合老年患者。

2.2 肋骨填塞成形術 劉寶帥等[19]報道用肋骨填塞殘腔胸廓成形術治療慢性結核性膿胸50例患者,效果良好。手術切除膿腔范圍的肋骨,修剪成2～6 cm長度并消毒,清除膿腔后放置肋間肌外。

2.3 大網膜填塞成形術 帶蒂大網膜填塞術是將帶蒂的大網膜移植入胸腔,用來封堵支氣管胸膜瘺口,達到消滅感染來源,消除胸腔殘腔的手術方法。該手術適應證為:(1)結核性膿胸合并支氣管胸膜瘺;(2)膿胸纖維板剝脫術后2月患側肺仍不能完全膨脹及膿胸復發者; (3)心肺功能不全不能耐受胸廓成形術者;(4)胸廓成形術治療膿胸失敗者;(5)青少年為防止病愈后胸廓發生嚴重畸形者。此方法對心肺功能影響小,且術后患側胸廓畸形較少。移植大網膜具有良好的血運是移植術成功的關鍵,膈肌切口或皮下隧道大小要合適,不能受壓而影響血液循環。金瓊等[20]報道的57例患者接受自體帶蒂大網膜移植治療,除1例因急性心功能衰竭而死亡外,其余全部臨床治愈,經隨訪無復發。

2.4 背闊肌、胸大肌填塞成形術 許侃等[21]、安仲軍等[22]報道采用腋下小切口切除部分肋骨，游離胸大肌和背闊肌進行填塞殘腔,全部1次手術治愈,隨訪6月無復發。有創傷小,對患者身體外形改變小等優點。肌瓣填塞術式治療慢性膿胸能保持胸廓穩定,不致過多影響呼吸和循環功能。可供選擇的胸壁肌瓣有背闊肌、胸大肌、前鋸肌及腹直肌,這些肌瓣的血供豐富,易成活。在術前要根據胸片、CT等影像資料判斷膿腔的大小,選擇適應膿腔的肌瓣,確保殘腔的充分填塞。

3 各種復合手術

包括胸廓成形術加瘺修補術、胸膜外全肺切除術或余肺切除術等。胸膜肺切除術適應證:合并同側肺結核,毀損肺或病變嚴重,估計殘存肺組織能夠在術后滿足日常生活需求。該手術方式通過行胸膜肺葉切除或胸膜全肺切除術來達到治療目的,該方法可有效切除患者病變組織,實現Ⅰ期愈合的基本目的,有效避免患者胸廓改形術。 因胸膜肺切除術難度較大,在分離黏連的過程中出血多、創傷大,手術對心、肺功能及全身情況要求嚴格,術后并發癥多,故該術式在老年結核性膿胸外科治療中己很少采用。

4 開窗換藥術

即胸廓造口開窗引流術(OWT)。主要適應于:(1)結核性膿胸伴支氣管胸膜瘺;(2)老年結核性膿胸伴有胸壁結核或胸壁破潰且全身狀況差者。肖澤林等[23]報道56例結核性膿胸伴支氣管胸膜瘺病例采用胸廓造口開窗引流術治療,能有效地控制胸腔感染,降低死亡率,改善身體狀況,為二期瘺修補術及消滅殘腔手術創造有利條件并提高手術成功率。 老年慢性結核性膿胸伴發貧血、營養不良、低蛋白血癥、心肺功能不全等不能耐受膿胸清理胸廓成形術或胸膜剝脫術者經開窗換藥后,癥狀消失、病情穩定、身體狀況改善,大大提高了臨床治愈率。

總之,老年結核病具有臨床癥狀不典型、結核中毒癥狀不明顯、以呼吸道癥狀為主要表現等特點。老年結核病常發生于經濟條件差、文化水平低、自我保健意識差的老年人群,病程拖延至癥狀加重才去就診。此外,老年患者常合并心、肺等慢性疾病,免疫力普遍下降,加上慢性結核性膿胸的病情復雜,手術并發癥發生率及死亡率均較高。每種術式都有其優缺點和適應證。臨床醫生在遵循確保病人安全的前提下,遵照消滅殘腔、清除感染、恢復肺功能的手術原則,仔細評價,選擇適合每個患者的手術方式,才能達到最佳療效。

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250013山東省濟南市，山東省胸科醫院胸外科

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10.3969/j.issn.1003-9198.2015.07.004

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