我國醫療侵權糾紛中患者舉證的現實困境探析

王亞靈

摘 要：在醫療侵權糾紛中，患者處于舉證的弱勢地位。由于醫療行為的倫理專業性和風險性，患者對醫療行為的舉證困難；我國醫療鑒定制度的不完善主要包括醫療鑒定和醫療賠償的雙軌制，鑒定機制采信制度缺失也造成患者對醫療鑒定的信任危機，因此應當通過規范醫方的醫療行為，引進專家證人等途徑來破解患者舉證困境，保障當事人的武器平等。

關鍵詞：舉證難；醫療鑒定；雙軌制

中圖分類號：D913 文獻標志碼：A 文章編號：1002-2589（2015）12-0070-02

依照我國《民事訴訟法》和《證據規定》中規定的舉證責任分配原則，病患主張醫方有侵權行為或違約行為并造成損害的，必須承擔舉證責任，舉證不力要承擔敗訴的風險?，F代醫療技術的高度專業性，醫患地位的不平等，醫療資訊獲得的不對等以及醫醫相護等都可能造成病患或者家屬的舉證困難。按照民事訴訟雙方武器平等原則，這些成為解決病患舉證難的核心問題。醫師是否具有過失，醫療行為與損害行為之間是否具有因果關系是醫療舉證中的關鍵[1]。患者在舉證過程中所遇到的現實困難主要包括對醫療行為舉證難和醫療鑒定制度不完善兩個方面。

一、醫療行為舉證難的原因

醫療行為的特殊性包括倫理性、專業性和風險性，普通患者想要證明醫方存在過失非常困難。具體表現在以下幾個方面：

1.原告對于醫療行為的整體流程處于不了解的狀態。在病患本人欠缺意識的情況下，如手術中的全身麻醉，本人并不了解手術是怎樣進行的，除非參與手術的醫護人員予以告知；如病患在治療中或治療后死亡，此時病患的家屬作為原告，對其治療過程并不熟悉，由此可能出現了解上的真空地帶[2]。

2.現代醫療過程多數都是團隊協作完成的，如果出現醫療事故或醫療侵權，團隊成員之間利益相關，醫醫相護的現象在所難免，如果要承認診療過程中有醫療瑕疵或者舉證存在醫療瑕疵更是難上加難[3]。

3.醫療行為的專業性，由于國家對醫務人員準入的限制和資格認證，現在醫院的醫護人員都要經過專業的醫學教育，而一般民眾無法了解其醫療行為的原理和過程。醫療行為面對的是復雜的生物組織，病患不確定的心理狀態，患者醫學認識的缺乏也會造成舉證困難。

4.病情資訊獲得的不對等。病歷或者醫院的診療記錄在醫療糾紛中具有無可替代的證據作用，但這些資料均保存在醫師或醫院手中，病患在訴訟中常常陷入難以收集相關資訊的窘境，所以病患對于醫師的活動僅能存在有限認識。相對而言，醫師或醫院則有充裕的時間補強證據從容應對訴訟，甚至將不利的證據予以消除。

5.醫療效果的滯后性，醫療行為的不利作用通常在診療結束后一段時間才顯現出來，這時候提起訴訟，當事人對相關的醫療細節都很難一一回憶起，也很難通過診療記錄的文件找出重要的線索，對于醫師的過失或者病患傷害或死亡結果與醫療行為之間的因果關系更是很難舉證。

二、我國醫療鑒定制度不完善

醫療鑒定是指法律規定的鑒定機關對特定的醫療糾紛做出的技術上的審定。醫學具有很強的科學性和技術性，當糾紛發生時，普通人很難判斷，因此需要有專業的人員來幫助判斷，分析醫療事故發生的原因，從而可以從法律上明確責任者以及責任的承擔，在很大程度上，醫療案件的審理都要依靠醫療鑒定意見。但是目前我國醫療鑒定體系存在許多問題，這也在一定程度上增加了舉證的難度。

（一）醫療鑒定雙軌制

我國的醫療鑒定分為行政鑒定和司法鑒定。根據《醫療事故處理條例》的規定，醫療事故技術鑒定由各級醫學會組織進行。設區的市級和省、自治區、直轄市直接管轄的縣（市）級地方醫學會負責組織專家鑒定組進行首次醫療事故技術鑒定工作。省、自治區、直轄市地方醫學會負責組織醫療事故爭議的再次鑒定工作。鑒定結論作為醫療行政部門對發生醫療事故的醫療機構和醫務人員做出行政處理以及對民事賠償的調解依據。根據《全國人大常委會關于司法鑒定管理問題的決定》，司法鑒定是指在訴訟活動中鑒定人運用科學技術或者專門知識對訴訟涉及的專門性問題進行鑒別和判斷并提供鑒定意見的活動。行政鑒定與司法鑒定最大的不同在于前者是鑒定是否為醫療事故，后者則是為了明確醫療機構是否有過失，與患者的傷害之間是否有因果關系，司法鑒定的目的是為了滿足醫療糾紛案件中責任歸屬。我國醫療損害責任鑒定的雙軌制造成了醫療糾紛處理的混亂，重復鑒定浪費了社會資源，加重了醫患雙方的負擔。

（二）醫療賠償雙軌制

醫療損害責任鑒定的雙軌制造成了醫療賠償的標準有所不同?！夺t療事故處理條例》規定，醫療事故，是指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，過失造成患者人身損害的事故。當患者遭受醫療損害時，可以申請衛生行政部門處理，也可以雙方協商處理或者向法院起訴，如果需要進行醫療事故技術鑒定，可以由衛生行政部門委托鑒定，也可以由雙方當事人申請鑒定。醫療事故確定具體賠償數額時應考慮醫療事故等級，醫療過失行為在醫療事故損害后果中的責任程度，醫療事故損害后果與患者原有疾病狀況之間的關系這三個方面。不屬于醫療事故的，醫療機構不承擔賠償責任。因此，醫療事故賠償受到各種標準的限制。根據《侵權責任法》《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的精神，當患者因為醫方的醫療行為權利受到侵害時，可以直接向法院提起侵權訴訟，患者可以申請司法鑒定，法院可以直接根據司法鑒定的鑒定意見判斷醫方是否有過錯，從而判定責任歸屬和責任承擔。由于醫療事故損害賠償標準低于人身損害的賠償標準，以醫療過錯為由起訴，患者得到的賠償會高于醫療事故賠償。這也是我國醫療訴訟中存在的不合理的現象，建議立法機關盡快制定法律，將醫療侵權行為賠償納入一般侵權賠償范疇中，適用統一標準、統一醫療鑒定，使醫療侵權維權之路更加清晰、透明、簡化、便捷。

（三）鑒定結論采信機制缺失

《全國人大常委會關于司法鑒定管理問題的決定》中第11條規定，在訴訟中，當事人對鑒定意見有異議的，經人民法院依法通知，鑒定人應當出庭作證。但在實際案件中，鑒定人出庭作證的情況比較少見。只有在鑒定人出庭接受詢問的情況下，法官才有可能充分了解與理解鑒定結論的內容，為法官是否采納鑒定結論提供依據[4]。醫療鑒定能夠很好地提供專業醫學意見，從而避免了舉證不力而敗訴的現象，但對醫療鑒定的依賴也可能會助長其“醫醫相護”的現象。鑒定人可能礙于專業知識的不足，認為今日對于被告同僚所苛責的錯誤，明日自己也可能違反，而不愿意做出不利于同僚的鑒定結果，本著“與人方便，與己方便”的理念，許多醫療從業人員在做出鑒定結論時，往往會基于同僚間同理心或同情心，對相關事例的評價，也采取比較寬容的態度，因而大多語帶保留，不愿其一判斷確實存在某種專業上的疏忽失誤、輕率或者不注意[3]。實際上專家證人的意見在醫療損害糾紛中的作用很大，專家的證詞對于醫方是否有過失，醫療行為與損害之間是否有因果關系都有非常重要的作用。因此建議我國建立起專家證人制度，通過專家的專業知識幫助法官確認醫療過失存在與否。判斷專家的證詞是否可靠，可以根據以下4個標準：專家所依賴的理論是否被驗證；是否接受過同行的評論并發表過；準確度；是否得到了同行的普遍接受[5]。

（四）患者對醫療鑒定的信任危機

患者對醫療鑒定產生信任危機，很大原因是鑒定人與醫療機構或醫師存在直接的利害關系。醫療事故鑒定權緣由衛生行政機關行使，是上級與下屬的關系，后由各地醫學會行使，變為自己人鑒定自己人。醫療機構既是當事人又是鑒定人，缺乏有效的監督。醫療鑒定耗時比較長，從事醫療鑒定的專家一般都是兼職，一次鑒定通常要花費數月甚至數年。醫療鑒定的結果大多不利于患方，也會影響患者對醫療鑒定的信任。

綜上所述，醫療鑒定在醫療訴訟中發揮著重要的作用，是確定醫療責任承擔的重要依據，但是我國的醫療鑒定又存在著諸多問題，亟待改進與日益增加的醫療糾紛相匹配。

三、結論

為了緩解病患舉證難的問題，我國規定了醫療過失和因果關系的舉證責任倒置規則。后又有所調整，將醫療舉證責任再次確認遵循過錯責任原則，并且規定了在違反法律法規規范和構成證明妨礙情況下實行舉證過錯推定，但依然存在不足。規范醫方的醫療行為和醫療病歷管理制度，正確發揮醫療鑒定在訴訟中的證據作用，引進專家證人制度，加強醫務人員的職業倫理道德教育，提高民眾法律意識是破解患者舉證困境，保障當事人的武器平等的重要舉措和必經之路。

參考文獻：

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