成人煙霧病的外科血管重建治療方式探討

羅 飚 黃偉豪 陳唯實 鄧智峰

成人煙霧病的外科血管重建治療方式探討

羅 飚 黃偉豪 陳唯實 鄧智峰

目的 探討成人煙霧病采用血管重建術治療的效果及臨床意義。方法41例煙霧病成年患者, 隨機分為保守組15例和手術組26例, 比較其治療3個月后治愈率、致殘率、死亡率及顳淺動脈的平均流速(Vm)差異。結果 手術組患者治愈率46.15%, 明顯高于保守組的13.33%, 其死亡率3.85%, 明顯低于保守組的26.67%, 其治療后顳淺動脈Vm為(60.15±13.56)cm/s, 明顯優于保守組的(48.93±10.25)cm/s, 差異均具有統計學意義(P<0.05)。結論 間接血管重建術是治療成人煙霧病安全、簡便、有效的手術方法。

煙霧病；間接血管重建術；成人

煙霧病(moyamoya disease, MMD), 又稱腦底異常血管網癥, 是以頸內動脈虹吸部及大腦前動脈、大腦中動脈起始部狹窄或閉塞, 腦底出現與之相關的煙霧狀異常血管網為特點的腦血管病, 其病程呈階梯進展, 一旦確診應積極治療［1］。目前治療方法可分為保守治療和外科手術治療, 其中外科血管重建對治療MMD效果很好, 但國內絕大多數報道都和兒童MMD有關, 對成人的治療經驗很少［2］。本研究對成年人煙霧病患者應用間接血管重建手術治療, 與同期采用的保守治療療效進行比較研究, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年3月～2014年3月在本院診斷為煙霧病相關性顱內動脈瘤, 且病情危重不能耐受長時間手術及血管條件不適宜行直接血管吻合術的成年患者41例為研究對象。隨機分為手術組和保守組, 保守組15例, 共24側半球, 其中男8例, 女7例, 年齡19～54歲, 平均年齡(40.9±9.5)歲；手術組26例, 共47側半球, 其中男17例,女9例, 年齡20～56歲, 平均年齡(41.3±11.2)歲。本研究經醫院倫理委員會批準, 并獲得患者或家屬的知情同意。兩組患者性別、年齡、術前分期等一般資料比較, 差異無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 入選標準 ①經顱腦CT血管造影(CTA)、磁共振血管造影(MRA)、數字減影血管造影(DSA)檢查提示頸內動脈虹吸部及大腦前動脈、大腦中動脈起始部狹窄或閉塞；②腦血管造影動脈期出現異常血管網；③發現雙側病變；④排除患有自身免疫疾病、唐氏綜合征、鐮狀細胞貧血、腦腫瘤、腦膜炎、1型神經纖維瘤病等可在影像學上產生相似血管異常的疾病。

1.3 治療方法

1.3.1 保守治療 主要是對癥治療, 對于缺血性起病者給予抗血小板聚集、改善循環、抗凝血等藥物；對于出血性起病者則給予止血和抗纖維蛋白溶解等藥物；部分伴發有Graves’病的同時行抗甲狀腺素治療積極地控制甲亢, 伴有癲癇發作者可應用抗驚厥藥。

1.3.2 間接血管重建手術治療 術前查明顳淺動脈走行。取仰臥位, 頭左(右)偏, 全身麻醉下在顳部作馬蹄形切口,注意保護顳淺動脈, 并游離顳淺動脈, 游離一段顳肌瓣約3～4 cm, 寬蒂保證血運。以骨膜剝離子剝離顳肌, 鉆孔后銑開形成直徑約6～7 cm骨瓣；沿腦膜中動脈分支走行方向條狀剪開硬腦膜；顯微鏡下將蛛網膜沿側裂及腦溝剪開, 將條狀硬腦膜翻轉后連同顳肌瓣無張力貼敷于腦表面。骨瓣靠顳肌蒂部咬開小骨窗使肌瓣不受壓, 其余多處打孔, 回覆篩狀骨瓣, 放置引流管, 逐層關顱。若病變為雙側煙霧病, 在一側術后間隔6～8周再做另一側。

1.4 觀察指標 所有患者治療前及治療后3個月均行經顱多普勒超聲(transcranial Doppler, TCD)測得顳淺動脈(superficial temporalartery, STA)的平均流速(average blood flow velocity, Vm)。根據患者治療3個月后日常生活能力表現［3］, 評估治療3個月后兩組治愈、致殘、死亡例數及Vm差異。

1.5 統計學方法 采用SPSS19.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差( -χ±s)表示, 采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者采用不同治療方式3個月后, 手術組治愈率明顯高于保守組, 而其死亡率明顯低于保守組, 差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組治療前TCD下檢查Vm無差異, 組內比較提示治療3個月后Vm均有改善, 但手術組Vm改善程度明顯大于保守組, 差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組治療3個月后整體情況比較［n(%)］

表2 兩組治療前、治療3個月后Vm情況比較( χ-±s, cm/s)

3 討論

MMD是一種臨床罕見的疾病, 目前對于出血型煙霧病的治療仍存在很大的爭議, 具體表現在是否手術、手術時機、手術方式以及手術效果能否減少出血型煙霧病患者再出血的風險等方面［4］。

藥物保守治療和外科血管重建是目前MMD的治療選擇。保守治療主要是在發病急性期效果明顯, 包括控制血壓、降低顱內壓、防治癲癇發作、預防感染等針對性治療, 后期治療作用緩慢, 效果往往不明顯。而外科血管重建能迅速改善局部腦血流灌注, 但常規手術創傷較大, 術后并發癥較多, 如直接血管吻合術不但要求手術技巧較高, 而且術后一過性過度灌注綜合征、腦梗死、顱內出血等并發癥的風險也較高［5］。而間接的血管重建, 操作簡單, 治療時間短, 方式靈活多樣,包括多處鉆孔術、腦-硬腦膜-動脈-顳肌貼敷術(EDAMS),腦-顳肌貼敷術、腦-硬腦膜-動脈貼敷術、腦-顳肌-動脈貼敷術、腦-動脈貼敷術、腦-帽狀腱膜(骨膜)貼敷術、腦-大網膜貼敷術等［6］, 術中將血管豐富的組織如硬腦膜及顳肌置于腦表面促進缺血部位的新血管生成, 能有效最大限度地利用頸外動脈系統血供。大量研究報道［7］, 間接血管重建后骨孔均有新生血管生長, 新生血管主要來自顳淺動脈和腦膜中動脈, 缺血區血運得到改善, 能降低短暫性腦缺血發作(TIA)發作頻率、腦梗死危險性, 改善缺血性MMD患者生活質量, 長期預后效果良好, 尤其兒童MMD人群中療效明顯［8］。另外, 對于病情危重不能耐受長時間手術及血管條件不適宜行直接血管吻合術的患者, 間接的血管重建也可作為首選［9］。

本組研究將本院采取間接血管重建治療煙霧病成年患者與同期行內科治療患者比較, 結果證明, 間接血管重建治療MMD治愈率是保守治療治愈率的3倍, 達46.15%, 而其死亡率為3.85%僅是保守治療死亡率的約1/9, 從改善腦血管血流情況看, 保守治療和手術治療對改善腦血流均有效果, 但間接血管重建治療MMD其顳淺動脈Vm明顯高于保守治療,說明間接血管重建治療MMD能產生良好的新生血管, 可以降低循環血管血流動力學壓力, 減少微小動脈瘤形成的幾率,有效改善腦血流, 從而減少異常血管網, 以達到降低再出血發生幾率的目的。但本研究也存在不足：①研究樣本量偏少,評價指標單一, 受疾病嚴重程度、臨床表現及治療時機差異影響, 實驗結果存在偏倚可能；②僅對近期治療效果及腦血流改善情況做出分析研究, 對間接血管重建能否降低疾病復發率、改善患者遠期生活質量等尚需進一步論證。

總之, 間接血管重建術可形成有效的側支循環, 改善腦血流灌注及血管舒縮儲備功能, 可減輕血流對煙霧血管及動脈瘤的沖擊, 降低出血的風險, 可以明顯提高患者生存質量；同時, 間接血管重建術治療煙霧病為專科專業發展增加開拓點, 因臨床上病例來源有一定數量, 相對于基層醫院, 開展該項目完全具備醫療資質的技術保障, 操作技術難度并不大,療效好, 費用低, 群眾易接受且容易得到專業普及推廣, 三大效益應該很好。所以, 間接血管重建手術治療成人煙霧病是安全、簡便、有效的。

［1］ 吳繪, 段煉.兩種手術方法治療低皮質微血管密度成人煙霧病患者的療效比較.中國卒中雜志,2013.8(7):522-526.

［2］ 王曉菊, 王楓, 張劍平.煙霧病的研究進展.臨床神經病學雜志,2011,24(5):390-392.

［3］ 潘建華, 陳臻.外科手術治療高血壓腦出血64例分析.臨床醫學工程,2011,18(4):552-553.

［4］ 楊樹源.煙霧病外科治療的新進展.中華神經外科雜志,2013,29(6):638-641.

［5］ 劉鵬, 李德生, 楊偉中, 等.腦硬腦膜顳淺動脈血管融通術治療出血型煙霧病的療效及其影響因素分析.中國腦血管病雜志,2013,10(40):169-173.

［6］ 葉建俊, 陳光忠, 許和振, 等.68例出血性煙霧病臨床分析.中華神經醫學雜志,2012,28(11):189-191.

［7］ 格桑頓珠, 趙繼宗, 張東, 等.煙霧病搭橋手術前后圍手術期局部腦皮層血流動力學研究.中華醫學雜志,2012, 92(29):2046-2049.

［8］ 劉興炬, 張東, 王碩, 等.手術與保守治療煙霧病患者的單中心長期隨訪觀察.中華醫學雜志,2012, 92(9):604-607.

［9］ 段煉, 李志方, 史萬超, 等.硬腦膜動脈血管融通術治療成人煙霧病.中華神經外科雜志,2010,26(7):616-619.

Investigation of surgical revascularization method in the treatment of adult moyamoya disease

LUO Biao, HUANG Wei-hao, CHEN Wei-shi, etal.
Department of Neurosurgery, Taishan City People’s Hospital, Jiangme.529200, China

Objective To investigate the effect and clinical significance of revascularization in the treatment of adult moyamoya disease. Methods A total of41 adult patients with moyamoya disease were randomly divided into conservative group with15 cases and surgical group with26 cases. Comparisons were made on differences of cure rate, disability rate, mortality rate, and mean velocity (Vm) of superficial temporal artery in3 months after treatment. Results The surgical group had the cure rate as46.15%, which was higher than13.33% of the conservative group. Its mortality rate as3.85% was obviously lower than26.67% of the conservative group, and its Vm of superficial temporal artery was (60.15±13.56) cm/s after treatment, which was better than (48.93±10.25) cm/s of the conservative group. Their differences all had statistical significance (P<0.05). Conclusion Indirect revascularization is a safe, convenient and effective surgery in treating adult moyamoya disease.

Moyamoya disease; Indirect revascularization; Adult

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.11.002

2015-03-12］

科研項目：2014年度江門市衛生計生局科研立項項目(項目編號：江衛【2014】201號-14A046)

529200 臺山市人民醫院神經外科