汶川地震救援人員心理救援管理模型探索

劉秀華，王曉礽，崔 紅，馮 杰，楊清風，劉曉慧，郭渝成，

汶川地震救援人員心理救援管理模型探索

劉秀華1，王曉礽1，崔 紅2，馮 杰2，楊清風2，劉曉慧2，郭渝成1，2

目的 探索汶川地震救援人員心理救援管理模型。方法 基于汶川地震救援人員心理應激特點，借鑒美國危機事件應激管理(CISM)體系干預技術并結合救援人員的組織特點，探索汶川地震救援人員心理救援管理模型。結果 (1)提出汶川地震救援人員心理救援管理模型的“四級”組織結構；(2)提出心理救援模型“三階段”干預的運轉方式。結論 該心理救援四級組織模型有利于救援人員心理救援管理。

心理救援；管理模式；汶川地震；救援人員

心理救援 (psychological first aid, PFA)是指心理救援工作者采用災難心理評估和干預的原則和方法處理災難親歷人員心理應激的相關問題，以救護生命和維護心身健康，從而獲得對災難積極應對的活動[1]。汶川地震后，我國十余萬救援人員奔赴災區救援，承擔繁重的搜救任務，大部分救援人員出現了程度不同的心理應激損傷：面對災難現場景象因與罹難者過分共情而出現替代性創傷(vicarious trauma)；因救援未達到預期效果而產生強烈的失望和自責；因過度疲勞而導致暫時性肢體失能或協調性降低等，使救援人員成為亟需心理支持的群體。黨和政府高度重視救援人員的心理救援工作，迅速設立并啟動了國家高技術研究發展(863)計劃，旨在切實保障救援官兵身心健康、維護并提高救援戰斗力。筆者所在項目組于2008-06至2012-12對參與汶川地震救援人員進行心理應激評估與干預，本文在分析此次行動結果的基礎上，第一次提出針對救援人員心理健康的心理救援模型，以期為提高我國災難救援者的心理健康水平提供參考。

1 資料與方法

1.1 背景資料 2008年5月12日，四川省阿壩藏族羌族自治州汶川縣發生里氏8.0級地震，造成巨大經濟損失和人員傷亡。地震發生后，我國十余萬救援人員目睹慘烈的災難現場和情景，連續高強度、超負荷地救援作業及連續地睡眠剝奪，其生理和心理處于高度應激狀態。為保證救援人員的心理健康，在國家科技部863項目的支持下，筆者所在項目組于震后10 d開始陸續對救援人員進行問卷調查，在此基礎上分析其心理應激狀況，有針對性地進行心理干預，并探索救援人員心理損傷綜合干預技術、心理干預人員專業培訓模式、網絡構建及實證研究等問題。

1.2 救援人員心理救援工作 為了推動救援人員心理危機干預工作的進展，項目組在震后不同時間對救援人員心理應激狀況進行了調查，獲得了可靠的數據和資料，為本模型的提出奠定了堅實基礎。

1.2.1 急性應激障礙(acute stress disorder,ASD)癥狀調查及結果 ASD是指個體在親歷、目擊或面臨一個對自己或他人具有死亡威脅、嚴重傷害的創傷事件后數分鐘至4周內所表現的應激反應，主要表現為意識障礙，言語缺乏條理，對周圍事物感知遲鈍，可出現人格解體，有強烈恐懼，精神運動性興奮或精神運動性抑制。本項目組對救援人員的心理應激狀況調查從震后10 d、11 d即開始[2，3]，震后1個月時，胡光濤等[4]和劉偉立等[5]也分別進行了問卷調查和問卷調查結合訪談。以上調查結果表明：救援人員心理應激持續時間存在明顯個體差異，約15%人員10 d后應激反應繼續存在[2]。在震后1個月時ASD患病率仍高達13.49%[4]，表明在急性應激階段部分抗震救災人員已出現創傷后應激障礙(post traumatic stress disorder, PTSD)癥狀[6]。

1.2.2 PTSD調查及結果 PTSD指在遭受強烈的或災難性精神創傷事件后，延遲出現并且長期持續的精神障礙，其精神障礙多在創傷后數日至數月后延遲發生，且癥狀持續至少1個月，個別病程可長達數年。本項目組主要以創傷后應激障礙量表(The PTSD Cheeklist-CivilianVersion,PCL-C)等調查問卷，以及訪談的方式對地震發生后2個月直至2年救援人員的PTSD癥狀進行了大量研究，結果表明：汶川地震救援的人員PTSD的發生率顯著升高，表明汶川地震作為重大應激事件，給救援人員心理健康造成一定程度的影響，震后2年總體PTSD發病率下降，但已經確診為PTSD者緩解率很低。

1.3 心理救援模型的基礎 心理救援的概念于1954年由美國精神病學聯盟首次提出，目前已發展成涵蓋災難發生前預防到災難發生后心理危機干預應對策略在內的危機事件應激管理(critical incident stress management，CISM)系統[7]，主要包括重大危機及災難心理衛生服務系統的組織網絡、人力資源系統和干預要點三個方面。其中，組織網絡包括各個官方和非官方救援機構，人力資源系統涉及人員遴選和培訓機制，干預要點則包括災難心理干預的階段性特點、干預的規范化程式及其選擇策略。規范化的流程能夠提高救援效率[8]，而成熟的心理危機干預模型會在心理救援過程中使用各種危機干預模型，便于規范化和程式化心理危機干預。

1.4 方法 筆者借鑒美國CISM系統[7]，并參考項目組王進禮教授關于軍隊心理救援工作的定位及專家工作模型[9]，聯系所在課題組的組織特點構建管理組織模式，同時基于汶川地震救援人員心理應激的流行病學資料，從救援前、中、后三個不同階段入手研究心理干預策略，對汶川地震救援人員心理救援管理模型進行探索。

2 結 果

筆者所在課題組構建了汶川地震心理救援管理模型，并對模型的組織結構、各層級人員的優勢和職責，以及模型的運轉方式進行以下闡述。

2.1 汶川地震救援人員心理救援模型的組織結構 筆者初步總結出救援人員心理危機干預的四級組織模型，即“心理救援學專家-心理衛生服務小組-基層骨干-一線救援人員”，由4個層級人員組成管理梯隊(圖1)。

圖1 四級組織模型示意

2.1.1 心理救援專家 在這一模型中處于關鍵的指導地位。心理救援學專家由全國權威的心理學及相關學科專家組成，負責編訂專門針對部隊救援人員的《災難救援人員心理壓力管理操作指南》(以下簡稱《指南》)、制作針對基層骨干的《心理救援培訓課程》(以下簡稱《課程》)、組建或啟動心理衛生服務應急小組，以及負責整個救援人員心理危機干預組織網絡的協調、溝通和維護，在整個組織網絡中起決策作用。

2.1.2 臨時心理衛生服務應急小組 由心理學專業及相關人員組成，平時即承擔著災難緊急動員任務，負責對基層骨干開展《課程》培訓、對一線救援人員普及和解釋專家組制訂的《指南》、根據《指南》對一線救援人員實施心理危機干預、協助基層骨干鼓舞士氣和個別疏導，在組織網絡中起樞紐作用。

2.1.3 基層骨干 根據參與救援的建制規模而定，包括師團心理工作領導、連隊指導員、班長、衛生員在內的部隊基層領導，負責營造和諧、積極、具有凝聚力的部隊環境，鼓舞整體士氣和個別疏導，根據《指南》進行適當的換防、休整，與心理衛生應急小組協作和溝通等。部隊基層骨干在組織網絡中既是心理干預的主要對象，同時又是心理干預的具體實施者，其職責和作用非常關鍵。

2.1.4 一線救援人員 包括參與救援任務的排職以下所有士兵、士官。作為模型中接受心理干預的主要對象，需積極配合上級心理指導者給予的引導，在指導下根據《指南》相關條目進行自我應對方式的調整，當感到自己出現《指南》中描述的心理應激特征時及時向上層管理者反映。

2.2 汶川地震救援人員心理救援模型的運轉 根據災難發生的階段性特點，結合汶川地震流行病學資料，該心理救援模型將從災難前、中、后三個環節入手，有重點地發揮干預作用。

2.2.1 遴選和培訓——災難任務前心理危機預先應對機制 位于該網絡下半部分的“一線救援士兵”和“部隊基層骨干”均是親身參與災難救援一線的人員，也是模型中心理救援的主要對象。針對他們的災前心理危機預先應對機制是心理救援管理的必要環節。

2.2.1.1 遴選策略 項目組流行病學調查結果顯示，汶川地震救援人員心理應激持續時間存在明顯個體差異[2]，因此該模型首先強調按照一定的指標設計和制定問卷、量表對救援人員進行遴選。應傾向選擇情緒穩定、性格外向、富有秩序性等符合職業人格特質者，以及心理回彈力高、應對方式積極等心理素質高人員，同時也要考慮其工作年限、執行任務特點等。優選出的可作為救援者首選人員；同時還可以PTSD相關量表進行篩選，對于PTSD易發生者，應列為非首選救援人員，或者對其進行特別的心理培訓后再考慮安排救援任務。

2.2.1.2 培訓機制 抗震救災人員的心理應激反應與領導支持、士氣呈負相關[6]。為提高救援人員的心理適應機制，由管理網絡的最高層級——心理救援專家為部隊基層骨干制定如何進行心理救援管理的培訓《課程》，內容至少包括：①對當前災難情況的簡要介紹；②災難對于救援人員可能造成的心理影響；③災難時易罹患有關心理問題的高危人群；④災難救援人員心理壓力管理的操作指南；⑤與心理專家、心理衛生服務工作組之間的協作和溝通方式；⑥心理救援工作具體應對、處理流程。應注意災難往往是突發性緊迫事件，該培訓課程應具有簡潔明了、可操作性強的特點，時間宜控制在1～3 h內。

2.2.2 執行救援任務過程中心理危機的緊急干預 考慮到一線救援人員大多屬于非心理專業人員，寫入《指南》的心理危機干預措施應具有可操作性強、規范化，且與中國救援團體特征相適應的特點，至少包括以下內容：(1)把握干預時間以提高心理救援效率。ASD在創傷事件后數分鐘至4周內均可出現，15%人員心理應激反應在10 d內仍未緩解。因此應在災難發生后最短時間內實施緊急心理干預措施，在24～48 h內為宜，一般情況下不應超過14 d。(2)把握應激反應癥狀是早期干預的前提。鑒于量表評定的方式對連續作業的救援人員可操作性差，通過對大量汶川地震救援人員創傷后應激狀況數據的分析，選擇了一些典型應激癥狀作為快速識別的早期干預靶點，如創傷性記憶、情緒問題(抑郁和恐懼)，以及睡眠障礙等。此外，承擔過現場搜救、搬運遺體等任務，或救災任務繁多也應作為容易患PTSD的影響因素[10]。(3)選擇并整合適當的團體心理干預技術是有效性干預的保證。基于對目前國際常用的幾種團體性心理危機干預技術，結合我國救災人員群體自身特點，適宜選擇“適應性應對”、“社會支持”和“危機事件應激經驗分享(critical incident stress debriefing, CISD)”3種心理救援方法。①“適應性應對模型”是一種一線救援人員以自我調節方式進行心理干預的方法。《指南》對一線救援人員在心理危機壓力前的要求應包括：自我鼓勵、提醒自己心平氣和、忽略和遺忘悲慘場景、提高自我價值感和責任感、提醒自己的義務和責任等。當感到自己出現心理問題時，及時與隊友溝通和向領導反映，以積極的方式尋求解決策略。②“社會支持模型”強調內外界環境的作用。救援人員最重要的社會支持來源是工作環境，因此《指南》要求基層骨干，尤其是排連長要起到身先士卒的作用，并給予一線救援人員足夠的支持，鼓勵隊友間互相訴說、有困難直接反饋給班長，營團以上領導也必須給予適時關懷；其次的社會支持來源為人員的家屬。條件允許的情況下，應適當安排人員對家人報平安；此外，鑒于我國軍隊有著良好軍民關系的優良傳統，適當條件下可安排災區人民與救援軍隊之間溝通互動。③CISD是一種目前在國際上常用的、通過交談來減輕壓力的簡易支持性團體治療方法，包括介紹階段、事實階段、想法階段、反應階段、癥狀階段、指導階段和再生階段7個標準化步驟。該方法的開展應在“心理服務應急小組”成員指導下，根據情境規范性地進行。

2.2.3 救援任務結束后心理危機的干預 汶川地震后3～6個月時救援人員的PTSD癥狀逐漸加重，患病率增高，震后2年檢出率仍為2%[9]。為了防治PTSD癥狀，還應對一線救援人員進行災難后心理危機干預：(1)跟蹤性心理篩查 PTSD的發病有延遲現象，在救援任務結束后，在心理衛生專家的指導下，心理服務應急小組還應對參與救援的部隊定時進行心理衛生狀況的調查；(2)對已經確診PTSD 的患者及高危人員及時給予有效的心理疏導、對癥治療和長期跟蹤隨訪；(3)良好的社會支持對緩解PTSD 的發生具有重要作用[6]。對于軍人群體來說，首要的社會支持來源依然是團體內部的戰友和基層的領導，但在執行救援任務結束后，其他社會支持來源的比重可有所調整。如家庭、朋友的支持的介入應有所增加，可安排心理危機個體與家人親友增加溝通頻次，但要注意在交談的時候盡量不向其傾訴困難和危險。

3 討 論

在我國，承擔災難后救援的主要為非心理專業的救援人員。抗震救災等任務的突發性、艱巨性和后果的不確定性可能會對廣大救援人員造成心理上的創傷，如不能及時干預排解，將對救援人員自身心理健康和戰斗力構成很大的威脅。軍隊災難救援人員的心理應激特點與受災群眾和一般救災志愿者有很大不同。首先，創傷暴露是以團體的方式，早期創傷性應激反應具有普遍性；其次由于部隊組織性和紀律性特點，需要人員連續作業，對創傷性應激源具有不可回避性。因而對于救援人員的心理干預不論在組織形式，還是干預技術上均有別于普通受災人群和一般救災志愿者。目前，對救援人員的心理壓力管理研究仍有大量空白。心理專家王進禮在汶川地震心理服務工作的基礎上提出了一個針對包括受災群眾、軍隊救援人員在內的工作組織管理模型[9]，由于其涵蓋面較廣，針對救援軍人心理救援管理顯得不夠深入細化。

災難心理干預應根據災難發生時人們心理反應的不同，分階段進行重點和方式不同的心理救援。因此在模型的運轉方面強調災難心理危機干預的階段性。目前，災難前對救援人員進行專門培訓已是美國心理學會、紅十字會和國立PTSD中心等許多專業機構的共識[11]。John-Hopkins模型是一種專門針對心理救援設置的快速應用培訓模型，以一套6 h的課程進行專業培訓。通過影像教學中的反復演練可獲得相關的心理救援知識，能夠快速識別病患出現的臨床指標，從而提高心理救援干預實施的有效率[12]。盡管培訓未必能保證救災者對于災難刺激有全面充分的準備，但可促使其在災難中采用最佳的適應性反應。本工作提出災難前的遴選和培訓旨在減低災難中心理應激障礙，但要注意遴選和培訓機制的合理性和規范性。

選擇適當的團體心理干預技術是本模型干預效率的核心。傳統上的心理干預技術包括：團體合作、情感宣泄和經驗分享[13]。結合災難心理危機干預的實踐，研究人員還特別強調改善受災人員心理狀況方面的三個因素，即：通過公開討論宣泄情緒、社會支持和適應性應對[14]。筆者選擇適應性應對、社會支持和危機事件應激經驗分享(critical incident stress debriefing, CISD)[15]三種作為主要的心理干預方法，加上戰友之間有高度的信任與合作潛力，團體方式的心理干預模式不僅便于操作管理，而且取得了良好的效果。

非戰爭軍事行動的特殊性使PTSD成為常見的心理問題，目前的研究一致認為，PTSD 癥狀的持續時間是一個漫長的過程，Breslau等[16]報道，57% 的PTSD 病例癥狀持續時間超過1年。提示即使在救災任務結束后，心理救援管理的任務仍未結束。因此模型提出定時對救災人員，特別是那些在任務中工作強度大、疲勞程度高、長時間接受各種惡性感官刺激的個體進行跟蹤性心理健康篩查，對PTSD評分較高者應進行進一步心理干預和治療。

綜合來看，本模型具有組織關系和職責分工明確、可操作性強、強調心理救援的標準化和規范性的優點，但仍存在一些問題有待完善：如模型提到的《指南》和《課程》編訂是本模型得以實施的前提和關鍵，而這是一個需要大量資源投入的工程。其次，模型還有待通過試行發掘現實問題，提出應急情況下的應對措施。

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(2014-11-17收稿 2015-02-02修回)

(責任編輯 郭 曉)

Exploration on the management model of psychological first aid for rescuers in Wenchuan earthquake

LIUXiuhua1,WANGXiaoreng1,CUIHong2,FENGJie2,YANGQingfeng2,LIUXiaohui2,andGUOYucheng1,2.

1.DepartmentofPathophysiology, 2.DepartmentofMedicalPsychology,GeneralHospitalofChinesePeople’sLiberationArmy,Beijing100853,China

GUOYucheng,E-mail：guoyucheng717@163.com

Objective To explore a management model of psychological first aid for Wenchuan earthquake disaster rescues. Methods The management model of psychological first aid for rescuers was established, based on characteristics of psychological stress in rescuers and psychological intervention techniques from American CISM system, combined with the organization features of ourselves. Results (1) “Four-level” organization of psychological first aid management model for Wenchuan earthquake rescuers was established. (2) “Three-stage” operation model of psychological first aid was used. Conclusions The “four-level” organization model is beneficial to psychological first aid management of disaster rescues.

psychological first aid；management model；Wenchuan earthquake; rescuers

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