疾病管理對冠心病患者二級預防的影響

朱旖 徐慧蓮 周衛華

疾病管理對冠心病患者二級預防的影響

朱旖 徐慧蓮 周衛華

目的 探索冠心病疾病管理計劃的可行性和對冠心病二級預防的影響。 方法 將397例冠心病患者隨機分為2組，干預組203例，對照組194例。干預組干預包括6次健康教育、電話隨訪、專科門診等，觀察12月后2組患者的臨床指標以及藥物使用等變化情況。 結果 隨訪12月，干預組吸煙率（3.4%比29.9%），體質量指數（22.7±1.19比23.7±1.34）和有氧運動比例（63.1%比31.9%）與對照組比較，均有顯著差異（P均＜0.01）。干預組血壓達標率（88.2%比77.8%），糖化血紅蛋白（HbA1c）達標率（85.7%比66.5%），和LDL水平變化［（－24.1±20.4）%比（－18.4±23.5）%］與對照組比較，差異均有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。除血管緊張素轉換酶抑制劑／血管緊張素受體拮抗劑（ACEI／ARBs）外，干預組服藥依從性顯著優于對照組（P＜0.05）。干預組總心血管病事件發生率（20.2%）顯著低于對照組（40.7%），差異有統計學意義（P＜0.01）。 結論 冠心病疾病管理計劃可顯著改善冠心病患者的生活方式，提高血壓、HbA1c、LDL達標率，增加服藥依從性，顯著降低遠期心血管病事件發生率。

冠心病；疾病管理計劃；二級預防；生活方式

冠心病已成為威脅人類健康的疾病之一，但是冠心病二級預防的臨床實踐和指南之間仍有差距［1］，因此需要縮小二者之間的差距，把指南貫徹到臨床實踐中，從而改善患者的預后［2］。疾病管理計劃（DMPs）起源于美國，是由健康顧問公司提供給各大公司的一種健康服務。DMPs從花費高的慢性疾病入手，給公司員工提供慢性病防治建議或方案，幫助公司降低日益飆升的醫療費用。我國在該領域尚屬起步階段，缺乏針對冠心病患者的疾病管理計劃。本研究旨在探索結合專科門診、健康教育和電話隨訪的冠心病管理計劃的可行性，觀察DMPs對冠心病患者二級預防的影響。

1 資料和方法

1.1 資料 研究對象為2012年5月至2013年5月因急性冠脈綜合征（ACS）［3?4］在江蘇省老年醫學研究所急診中心就診，同時具有一定的文化認知水平，預計可以完成健康教育并排除腫瘤終末期患者共460例。以低密度脂蛋白水平（LDL）達標為主要終點，按照自愿隨機原則1∶1分為2組，其中28例拒絕入組，入選432例。分為干預組及對照組2組，每組216例。干預組退出13例，完成203例。對照組失訪22例，完成194例，2組完成率差異無統計學意義（94.0%比89.8%）。2組患者性別、年齡、合并疾病、抽煙、體質量指數（BMI）、有氧運動、血壓、糖化血紅蛋白（HbA1c）和LDL水平差異均無統計學意義，有可比性。見表1、2。

表1 2組患者基礎資料比較

1.2 方法 記錄所有患者基礎病史、生活方式、血壓、HbA1c和LDL水平。干預組給予6月的干預措施。干預內容包括：從急診中心就診開始，了解患者血壓、血糖、血脂控制水平，調查患者生活方式和日常服藥情況，從而制定個體化的二級預防方案。實施團隊由專業的醫師和專科護師組成，和干預組病人建立固定關系，告知冠心病相關知識，并提供咨詢電話，24 h內回復。患者離院2 d后電話隨訪強化聯系，2周后電話隨訪預約心血管專科門診2次／月。專科預約門診是疾病管理的一個主要組成部分，患者在預約門診得到固定醫師診治，為患者提供藥物治療調整以及為患者和家庭成員提供咨詢；同時每月舉辦1次健康教育講座和追蹤隨訪，總共6次。具體內容如下：戒煙，控制體質量，合理有氧運動以及血壓、血脂、血糖達標的意義和方法等有關冠心病二級預防的內容。對照組離院后自行選擇心內科門診繼續診治。12月后記錄2組患者戒煙、BMI、有氧運動情況；血壓、HbA1c和LDL水平；阿司匹林、波立維、血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARBs）和倍他樂克服用情況；心血管事件次數（包括死亡、再住院、再至急診中心就診）。采用“生命網患者管理軟件”（默沙東生命網病患管理系統）記錄并分析相關數據［2?3］。

1.3 統計學分析 應用SPSS 20.0統計軟件進行分析，計量資料以ˉx±s表示，疾病管理組和對照組計量資料比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 生活方式改變 隨訪6月，干預組生活方式：包括、控制體質量、堅持有氧運動均顯著優于對照組（P＜0.05），12月后，2組差異更明顯（P＜0.01）。見表2。

表2 2組患者干預前后生活方式、臨床指標比較

2.2 臨床指標控制情況 隨訪6月干預組血壓、HbA1c達標率、LDL下降水平高于對照組，但差異無統計學意義（P＞0.05）。隨訪12月2組患者血壓達標率（血壓＜140／90 mmHg）、HbA1c達標率有統計學差異（P＜0.01）。LDL水平較基礎下降，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表2。

2.3 藥物使用情況 隨訪6月與對照組比較，干預組堅持服用阿司匹林、波立維、他汀類藥物、倍他樂克比例差別無統計學意義，聯合服藥率（79.3%）高于對照組（70.6%），差異有統計學意義（P＜0.01）。隨訪12月除ACEI／ARBs外，阿司匹林、波立維、他汀類藥物和倍他樂克干預組堅持服用比例顯著高于對照組（P＜0.05）。見表3。

2.4 2組心血管事件發生情況比較 隨訪12月，干預組隨訪期間死亡7例，對照組死亡10例，2組比較無統計學差異；總心血管病事件率干預組為20.2%，顯著低于對照組（40.7%），差異有統計學意義。見表4。

表3 2組患者干預后服藥資料比較（n，%）

表4 隨訪12月2組患者心血管事件比較（n，%）

3 討論

冠心病二級預防包括生活方式的改變包括戒煙，控制體質量和規律有氧運動鍛煉；控制血壓（血壓＜140／90 mmHg），控制血糖（HbA1c＜7%），降低LDL水平；建議服用抗血小板藥物、強化他汀、β受體阻滯劑、ACEI或ARBs。規范化二級預防可以糾正冠心病患者的危險因素，減少介入手術次數，降低患者心血管事件的發生率和死亡率，提高患者生存質量［4］。但是，在實際工作中發現，二級預防指南在臨床實踐中執行不充分，這使得一部分患者得不到有效的二級預防［1］。研究顯示，院外冠心病患者他汀類藥物服用率為76%，ACEI或ARBs服用率為51%，倍他樂克服用率為63%，阿司匹林服用率為86%，抽煙人群達到13%。對降低LDL的治療，全部達標者僅占10.1%，冠心病組的達標率只有5.11%，尚有94.9%的冠心病伴血脂異常患者未能得到理想的控制［8］。因此，需要一種簡單、有效的方法改善指南與臨床實踐之間的實際差距。

DMPs是針對慢性病患者進行的系統干預，包括對患者健康教育，咨詢和隨訪，增加醫師和患者間的溝通，提高患者依從性，降低“三低”（知曉率低、治療率低、達標率低），以縮小二級預防指南與臨床實踐之間的實際差距［9?12］。

本研究從患者入院第1次急診開始，對其各個危險因子進行評價，并據分析結果量身設計最佳治療方案，以確保其各個危險因素得到良好控制。在患者參與DMPs的12月內進行隨訪，我們發現：隨訪6月干預組聯合服藥率顯著高于對照組。隨訪12月干預組在生活方式包括戒煙、控制體質量，堅持有氧運動，血壓、血糖、血脂達標率，服藥依從性方面均顯著優于對照組。同時還比較了2組的心血管病事件發生率，結果顯示冠心病疾病管理能夠顯著降低總心血管事件發生率。

本研究證實，結合健康教育、專科門診和電話隨訪的冠心病疾病管理模式是可行的，可以顯著改善冠心病患者的生活方式，從而改善患者的遠期預后。

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（收稿日期：2014?06?18）

Effects of management programm on secondary prevention for patients with coronary heart disease

ZHU Yi，XU Hui?lian，ZHOU Wei?hua．
Department of Emergency，Jiangsu Province Geriatric Institute，Nanjing 210024，China．

Objective To investigate the feasibility and effects of disease management programm for secondary pre?vention in patients with coronary heart disease（CHD）. Methods From May 2012 to May 2013，397 patients diagnosed as CHD were randomly allocated to intervention group（n＝203）and control group（n＝194）.Patients in the intervention group received health education，telephone follow?up and cardiovascular department.Patients were followed for 12 months.Results After 12 months follow?up，there were significant differences between the intervention group and control group in smoking rate（3.4%vs.29.9%），BMI（22.7±1.19 vs.23.7±1.34）and the proportion of exercise regularly（63.1% vs.31.9%），patients with blood pressure less than 140／90 mmHg（88.2%vs.77.8%），glycosylated hemoglobin less than 7%（85.7%vs.66.5%），and the reduction of low density lipoprotein（LDL）［（－24.1±20.4）%vs.（－18.4±23.5）%］. The reported intake of medications was higher in intervention group than in control group，except for ACEI／ARBs.Cardio?vascular event rate of intervention group and control group was 20.2%and 40.7%respectively（P＜0.01）. ConclusionsDisease management programm for CHD can improve life styles，improve compliance to CHD treatment and reduce the accurance rate of cardiovascular event.

coronary heart disease；disease management programm；second prevention；life style

R 541.4

A

10.3969／j.issn.1003?9198.2015.04.009

2014?05?05）

210024江蘇省南京市，江蘇省老年醫學研究所急診中心