PCT、NSE和凝血功能檢測與危重癥新生兒診斷價值的探討

黃震 ，遲秀文 ，束振華 ，孫俊生 ，王前

(1、深圳市龍崗中心醫院檢驗科，廣東 深圳518116；2、廣東醫學院護理學院，廣東 東莞523808；3、南方醫科大學南方醫院，廣東廣州510515)

全身炎性反應綜合征(SIRS)是機體遭遇傷害刺激時宿主防御反應不斷擴大,超出機體正常代償能力，導致廣泛組織細胞損傷的病理生理學過程，是機體在各種因素刺激下產生的一種失控性全身炎性反應的統稱[1]。SIRS新生兒存在止血、凝血機制障礙，特別是早產兒的凝血因子水平偏低，若不能早期發現并給予相應干預 ，則極有可能導致DIC使病死率大大升高[2]，PCT在健康人的血清中水平非常的低，幾乎不能被檢測到[3]，由細菌引起的嚴重系統性炎癥反應時，血清PCT濃度會出現明顯增高，因此PCT是細菌性感染存在的敏感指標。白文林[4]等報道，原發性肝癌行氬氦刀術后SIRS評分愈高，提示感染風險愈高，PCT水平亦是術后并發感染的重要參考依據。神經元特異性烯醇化酶(NSE)主要作為中樞神經系統損害的標志物[5]，具有一定的敏感性和特異性，血清中NSE水平的動態變化可預示神經系統損害的程度及預后[6]。PCT、D-二聚體、C反應蛋白和凝血功能檢測常被應用于檢測危重癥感染性疾病，相關報道見諸文章[7,8]。部分危重癥新生兒伴有持續高熱、嗜睡、頭痛、嘔吐、急性弛緩性麻痹、驚厥等神經系統癥狀，容易損傷中樞神經系統，此時患兒NSE往往較高[9]。受以上文獻啟發，為此，筆者通過測定危重癥新生兒血PCT、NSE與凝血功能紊亂的水平 ，探討三者的相關性，旨在更深入探討危重癥新生兒早期診斷及干預的臨床意義。

1 材料與方法

1.1 材料 選擇我院2011年12月至2013年1月新生兒病房收治的符合SIRS診斷標準的新生兒68例，男36例，女32例；胎齡32～39周；體重1250～3950g。另取同期新生兒病房中非SIRS新生兒36例作為對照組，其與SIRS組在性別、胎齡、體重、入院時年齡及主要原發病分布等方面差異無顯著性。

1.2 SIRS診斷標準 根據1992年美國胸科醫師學會／危重病醫學會(ACCP／SCCM)聯合首次提出全身炎癥反應綜合征的概念。滿足如下2個以上的標準即可診斷SIRS：發熱或低體溫、心動過速、呼吸急促、白細胞(WBC)計數異常。評分標準為：(1)體征基本正常；(2)體溫＞38℃或＜35.5℃；(3)心率＞190次/min，呼吸＞60 次/min；(4)白細胞＞20×109/L(＜5 天者，白細胞＞35×109/L)或＜4×109/L 或桿狀核＞25%。以上部分SIRS患兒持續高熱、精神差、嗜睡、頭痛、嘔吐、肢體抖動、無力或急性弛緩性麻痹、驚厥等。

1.3 方法 SIRS患兒組及對照組均空腹靜脈抽血3.0ml,并在30min內用離心機以3000 r/min離心10min，其中1.8ml于枸櫞酸鈉(1:9)抗凝真空采血管中作凝血功能檢測，剩余血清留作檢測PCT及NSE。使用STAGO全自動血凝儀分別檢測APTT、PT、Fg、TT和DD。采用ELISA法檢測PCT和NSE，PCT>0.5ng/ml為陽性閾值，NSE>20.0ng/ml為陽性閾值，PT>15s為陽性閾值，APTT>39s為陽性閾值，DD>400mg/ml為陽性閾值。操作過程嚴格按照儀器及試劑說明書。

1.4 統計學處理 數據用x±s表示，采用SPSS 11.0統計軟件處理，兩組間比較采用t檢驗，多組間先進行確實數據的方差分析，再用D檢驗進行組間比較。

2 結果

2.1 SIRS分組與危重病例評分情況 隨著SIRS評分級別的增加，患兒組PCT、NSE、APTT和DD測定值不斷增高。 尤其是SIRS3組和SIRS4組PCT、NSE、APTT和DD均顯著增高，并與病情呈正相關，四項指標與對照組均有顯著性差異(P<0.05)；而TT和Fg則與對照組比較無顯著性差異 (P>0.05)。結果見表1。

表1 不同程度SIRS患兒和正常新生兒PCT、NSE及凝血功能檢測指標的變化(±s)

表1 不同程度SIRS患兒和正常新生兒PCT、NSE及凝血功能檢測指標的變化(±s)

注：與對照組比較，*P<0.05。

組別 n PT(s) TT(S) APTT(S) DD(mg/ml) Fg(g/L) PCT(ng/ml) NSE(ng/ml)對照組SIRS2 SIRS3 SIRS4 D值P值36 21 28 19 2.10±1.25 12.38±1.56 13.50±1.90 4.12±2.63 54.75 0.082 16.02±2.24 17.11±2.27 17.03±2.60 16.76±2.59 65.22 0.075 31.26±4.17 40.14±4.55*48.01±5.26*71.87±6.017.25*57.14 0.026 180±39 450±69*572±195*1049±258*130.80 0.015 1.72±0.31 1.88±0.37 1.95±0.33 1.85±0.38 2.549 0.063 0.50±0.177 0.60±0.181*1.08±0.219*1.91±0.470*110.84 0.011 20.30±2.10 25.20±3.51*23.33±5.90*45.51±7.25*115.71 0.016

2.2 PCT、APTT與DD水平與危重癥新生兒診斷敏感性分析 對照組36例PCT≥0.5ng/ml為零，NSE≥20.0ng/ml和 APTT≥39s的只有 1例，DD≥400 mg/ml的2例，SIRS新生兒中 PCT≥0.5ng/ml有 63例，NSE≥20.0ng/ml有 52例；APTT≥39s有55例；DD≥800mg/ml有 59例。 其中 SIRS2中PCT≥0.5ng/ml有 18例，NSE≥20.0ng/ml的 15例，APTT≥39s的 17例，DD≥400 mg/ml的 17例；SIRS3中 PCT≥0.5ng/ml有 27例，NSE≥20.0ng/ml的 22例，APTT≥39s的 23例，DD≥400mg/ml的25例；SIRS4中 PCT≥0.5ng/ml有 18例，NSE≥20.0ng/ml的 15例，APTT≥39s的 17例，DD≥400 mg/ml的18例；對照組，SIRS2，SIRS3及SIRS4的新生兒PCT與NSE，APTT與DD經組間比較分析D值分別為20.41，22.25和21.86；經檢驗四組P值分別為0.025,0.031，0.028和0.019。以上四組新生兒PCT、NSE、APTT與DD血清學檢測水平與危重癥新生兒診斷敏感性分析見圖1。

圖1 PCT、NSE、APTT與DD水平危重癥新生兒診斷敏感性分析

3 討論

危重癥感染常見病和多發病，SIRS是在感染或非感染因素作用下,機體炎癥反應和抗炎癥反應失衡的一種表現,是炎癥、凝血和纖維蛋白溶解共同作用的結果[10],如果能夠早期認識SIRS并確定是否有細菌感染，合理有效選擇抗菌藥物，對防止發生MODS、改善患兒預后意義重大。SIRS中級聯反應的每一步都是宿主自身免疫反應所觸發，且直接損傷內皮細胞，內皮下結構暴露，膠原釋放，從而啟動內源性凝血途徑。受損的內皮細胞還可釋放組織因子，啟動外源性凝血途徑并加速凝血酶的產生。此階段患兒往往處在疾病兇險期，因此，必須引起足夠重視。目前國內診斷新生兒感染常見的方法是測定血液白細胞，細菌培養，但是部分細菌感染患者受多種因素的影響,WBC計數及分類變化不顯著,不能提供有效信息[11]。近年來，凝血功能檢測常被應用于檢測危重癥新生兒感染性疾病，但是，有關它們與PCT，NSE之間的相關性分析報道較少。本文旨在探討快速、早期監測危重癥新生兒感染的方法。

PCT是一種無激素活性的糖蛋白，降鈣素的前肽[12]。正常人血漿PCT水平很低,通常<0.05ng/ml。研究表明,在嚴重感染并有全身性炎癥反應時,細菌內毒素是誘導PCT產生的最主要的刺激因子，此時血清中的PCT濃度就會升高。當感染控制后會隨之下降[13]。因此，PCT是細菌性感染存在的敏感指標。而PCT在新生兒期不受母體PCT水平高低和窒息缺氧損傷引起的急性炎癥反應的影響,僅與新生兒自身細菌感染嚴重程度有關。對新生兒疾病診斷有特殊意義[14]。

NSE是一種催化糖酵解的酶，當SIRS患兒出現持續高熱;精神差、嗜睡、頭痛、嘔吐、肢體抖動、無力或急性弛緩性麻痹時，此時已出現全身中毒或中毒感染情況而導致患兒神經系統受到損害，NSE便從胞漿中釋放出來，進入細胞間隙，此階段患兒往往血腦屏障通透性增高[15]，NSE可透過血腦屏障，進入外周血液循環，從而引起血清和腦脊液中NSE水平升高，故NSE是SIRS患兒神經元損傷的敏感性標志，且具有高度特異性，在各種神經系統疾病時它升高的程度與腦損傷程度及預后有密切關系[16]。

從表1和圖1可以看出SIRS早期或輕癥患兒PCT、TT、APTT血清學水平可能正常或稍高，SIRS2組患兒血清PT，APTT與DD比正常對照組輕度升高(P<0.05)，SIRS3組和 SIRS4組 PCT，APTT與DD均顯著增高，并與病情呈正相關；SIRS新生兒隨著SIRS評分級別的增加，凝血因子消耗，PT、TT、APTT延長，凝血功能出現紊亂。其原因可能為以下幾個方面：(1)新生兒出生后2~7d有生理性維生素K依賴的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ中度下降而引起的出血；(2)SIRS的發生是由炎癥、凝血塊和纖維蛋白溶解物共同作用的結果。SIRS中級聯反應的每一步都是宿主自身免疫反應所觸發，且直接損傷內皮細胞，內皮下結構暴露，膠原釋放，從而啟動內源性凝血途徑，進而啟動外源性凝血途徑；(3)為了提高治療SIRS的抗菌效果,目前臨床上趨向于大劑量靜脈滴注抗生素，大劑量的青霉素鈉、頭孢曲松鈉、頭孢呋辛鈉、頭孢噻肟鈉會導致PT、APTT值延長和血清中DD含量升高。其機制為：DD含量明顯遞增，纖維蛋白血凝塊在崩解中形成相互交聯的纖維蛋白降解產物，而DD為這些降解產物中最小的片段，是DIC早期特異性分子標記物，為凝血功能早期靈敏指標[17]。

SIRS3組和SIRS4組PCT平均值1.41ng/ml，標準差為0.320ng/ml，以±2s即2.05ng/ml作為上限，0.77ng/ml作為下限，47例中有45例高于平均值，敏感度為95.7%，SIRS2組中21例只有3例低于下限值0.77ng/ml，特異度為85.7%；同理，NSE、APTT及 DD也按照 PCT統計方法 x±2s統計，SIRS3組和SIRS4組NSE檢測敏感度為71.4%，特異度為78.7%；SIRS3組和SIRS4組APTT檢測敏感度為 81.0%，特異度為80.8%；SIRS3組和SIRS4組DD檢測敏感度為89.3%，特異度為80.9%。經檢驗PCT，NSE與APTT之間的敏感性和特異度之間差異有顯著意義，P<0.05。DD與PCT兩者敏感度均很高，但是DD與APTT特異度相似，不如PCT的特異度高。因此綜合以上三者的分析，可以得出相對于DD與APTT來說，PCT和NSE是一個較好的檢測指標，通過聯合測定三者的水平，陽性率達到96.6%。

綜上所述，危重癥新生兒較容易發生微血栓堵塞微血管，進而導致各系統器官組織缺氧缺血，繼而加重各系統組織迫害，直致多器官功能衰竭。微血栓形成是多器官功能損害、衰竭的重要病理基礎之一。微血栓形成可誘發DIC，SIRS在兒科發生率較高,病死率隨多器官功能障礙和多器官衰竭累及臟器的多少和程度可達30%~80%[18]。如何早期檢測SIRS患兒的炎癥程度并給予及時干預治療是提高患兒治愈率的關鍵。本研究旨在通過回顧性分析 PCT、NSE以及凝血功能的變化，初步得出結論：聯合PCT和凝血功能等檢查項目對SIRS早期診斷具有重要價值，尤其是SIRS患兒重癥感染伴有持續高熱、精神差、嗜睡、頭痛、嘔吐、肢體抖動、無力或急性弛緩性麻痹、驚厥等體征時聯合檢測PCT、NSE和凝血功能等實驗室指標對于及時監測重癥SIRS患兒并及時得到救治不失為一組較為滿意的臨床診治手段。

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