乳腺癌改良根治術(shù)后早期階段性功能鍛煉對患者康復(fù)效果的影響

葉錦荷

廣東省東莞市人民醫(yī)院科教科，廣東東莞 523059

乳腺癌是威脅人類生命健康的惡性腫瘤之一[1]。外科手術(shù)是目前治療乳腺癌的主要方法。由于乳腺癌手術(shù)要清掃腋窩淋巴結(jié)，加之術(shù)后局部瘢痕的粘連等，會(huì)造成患側(cè)上肢淋巴回流不暢，從而引起患肢腫脹不適。由于部分肌肉的缺失或神經(jīng)血管的損傷，術(shù)后患側(cè)上肢會(huì)出現(xiàn)一定的功能障礙，如果早期、實(shí)時(shí)、適量進(jìn)行鍛煉，可以恢復(fù)正常。若錯(cuò)過時(shí)機(jī)，局部手術(shù)瘢痕痙攣或纖維化，則造成患肢功能鍛煉困難，甚至造成運(yùn)動(dòng)功能障礙。2012年2月～2013年1月廣東省東莞市人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）科教科針對乳腺癌改良根治術(shù)后患者實(shí)行早期階段性患肢功能鍛煉，取得很好效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院收治的實(shí)施乳腺癌改良根治術(shù)的女性患者610例，年齡30～65歲，中位年齡43.2歲；腫瘤直徑≤3 cm；乳暈邊緣距腫瘤邊緣距離均≥3 cm，乳頭無溢液、無濕疹樣改變、無內(nèi)陷及歪斜等[3]；文化程度：小學(xué)及以下366例，中學(xué)及以上244例；臨床診斷：左乳腺癌278例，右乳腺癌250例，雙乳腺癌82例。根據(jù)功能鍛煉方法不同分為兩組，2010年1月～2012年1月實(shí)行傳統(tǒng)的功能鍛煉方法的270例患者為對照組，2012年2月～2014年1月實(shí)行早期階段性患肢功能鍛煉的340例患者為觀察組。術(shù)后隨訪1年。兩組患者在年齡、知識程度、手術(shù)方式等一般資料方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

患者常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，采用全憑吸入全麻或硬膜外吸入復(fù)合全麻，常規(guī)作乳暈切口，長約3 cm，電刀游離皮瓣，到達(dá)鎖骨下、胸骨旁、肋弓上緣以及背闊肌前緣。于乳腺后方游離并切除胸大肌筋膜，結(jié)扎穿支氣管。確保神經(jīng)和血管的完好無損，清掃淋巴結(jié)；于胸壁外側(cè)放置引流管，使用紗布加壓，電凝止血，創(chuàng)面沖洗干凈，查無活動(dòng)性出血點(diǎn)，器械敷料清點(diǎn)無誤，排出胸壁和腋窩內(nèi)積留氣液體，再加壓包扎，維持胸內(nèi)負(fù)壓狀態(tài)；術(shù)后予以各項(xiàng)生命體征檢測，隨時(shí)注意并觀察引流液顏色和數(shù)量變化，術(shù)后1 d若無特殊不良反應(yīng)發(fā)生則予以正常飲食，出現(xiàn)咳嗽等癥狀予以對癥治療即可，鼓勵(lì)盡早下床活動(dòng)，術(shù)后3 d予以第1次換藥，若符合拔除引流管條件則去除引流管，繼續(xù)觀察，20 d后根據(jù)恢復(fù)情況考慮去除加壓包扎。

1.3 功能鍛煉方法

1.3.1 對照組 采用我院科教科常規(guī)功能鍛煉指導(dǎo)患者：術(shù)后3 d內(nèi)患側(cè)上肢制動(dòng)，避免外展上臂，下床活動(dòng)時(shí)用吊帶托扶，需他人扶持時(shí)只能扶健側(cè)；術(shù)后2～3 d開始手指的主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)；術(shù)后3～5 d活動(dòng)肘部；術(shù)后1周，待皮瓣基本愈合后可進(jìn)行肩部活動(dòng)、手指爬墻運(yùn)動(dòng)（逐漸遞增幅度），直至患側(cè)手指能高舉過頭、自行梳理頭發(fā)[4]。

1.3.2 觀察組 將功能指導(dǎo)內(nèi)容依次羅列，并在每一項(xiàng)后加上開始時(shí)間、醫(yī)生簽名、執(zhí)行時(shí)間、護(hù)士簽名、效果評價(jià)，根據(jù)患者鍛煉情況評價(jià)鍛煉效果[5]。術(shù)后當(dāng)日，屈伸手指、活動(dòng)腕關(guān)節(jié)，每次1～2 min，每日3次；術(shù)后24 h開始手腕運(yùn)動(dòng)，術(shù)后第2天開始屈肘運(yùn)動(dòng)30～50次，每日3次。5 d后開始繞肩、上舉、摸耳、爬墻、后背手、后抱頭、以及后外展運(yùn)動(dòng)10～15次，每日2次。主要鍛煉肩關(guān)節(jié)，練習(xí)手掌摸對側(cè)肩部及同側(cè)耳部的動(dòng)作，循序漸進(jìn)。進(jìn)而以患側(cè)手掌越過頭頸部，并觸摸對側(cè)耳廓，并可做手指爬墻運(yùn)動(dòng)；或患側(cè)手梳理頭發(fā)，以鍛煉恢復(fù)肢體功能。但避免肢體過度外展[6]。

1.4 觀察指標(biāo)

評價(jià)兩組患者術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后3個(gè)月運(yùn)動(dòng)耐力情況，包括最大心率時(shí)間、距離、心率恢復(fù)時(shí)間，以及主觀用力感覺評分。患者運(yùn)動(dòng)耐力采用8 min的步行進(jìn)行測試，患者快速步行至勞累時(shí)的心率視為最大心率，最大心率維持的時(shí)間為最大心率時(shí)間；距離：完成8 min步行后所行進(jìn)的距離；心率恢復(fù)時(shí)間：患者步行時(shí)的最大心率出現(xiàn)后恢復(fù)到基礎(chǔ)心率所用時(shí)間；主觀用力感覺：患者對運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的一種自我感覺，以5～15的數(shù)字表示，在8 min步行過程中最大強(qiáng)度和運(yùn)動(dòng)結(jié)束時(shí)以患者主觀感覺寫出數(shù)字，數(shù)值越大運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度越大，耐力越好。比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后5 d、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月患肢肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度（前屈、外展、內(nèi)旋、外旋、內(nèi)收、后伸），以及術(shù)后并發(fā)癥。肩關(guān)節(jié)活動(dòng)角度采用圓盤量角器進(jìn)行測量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

術(shù)前兩組患者肩關(guān)節(jié)前屈、外展、內(nèi)旋、外旋、內(nèi)收、后伸活動(dòng)度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)后5 d、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月肩關(guān)節(jié)前屈、外展、外旋、后伸活動(dòng)度與對照組同時(shí)間段比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)后5 d、3個(gè)月、6個(gè)月肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋活動(dòng)度與對照組同時(shí)間段比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)耐力比較

觀察組患者術(shù)后1個(gè)月運(yùn)動(dòng)后心率恢復(fù)時(shí)間明

表1 兩組患者手術(shù)前后患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（°，x±s）

顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)后1個(gè)月運(yùn)動(dòng)后最大心率時(shí)間、距離、主觀用力感覺評分與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。觀察組患者術(shù)后3個(gè)月運(yùn)動(dòng)距離和主觀用力感覺評分明顯高于對照組，運(yùn)動(dòng)后心率恢復(fù)時(shí)間明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)后3個(gè)月運(yùn)動(dòng)后最大心率時(shí)間與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表2 兩組患者術(shù)后1個(gè)月運(yùn)動(dòng)耐力比較（x±s）

表3 兩組患者術(shù)后3個(gè)月運(yùn)動(dòng)耐力比較（x±s）

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組患者術(shù)后皮下積液及皮瓣壞死發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），上肢水腫發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[（n（%）]

3 討論

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，全世界每年約有120萬婦女發(fā)生乳腺癌。近年來發(fā)病率明顯上升[7]。目前乳腺癌的治療主要采取綜合治療，仍以手術(shù)治療為主，輔以化療、放療、內(nèi)分泌治療等治療手段。手術(shù)治療仍以改良根治術(shù)為主，保乳手術(shù)和擴(kuò)大根治術(shù)為輔。除了保乳手術(shù)保留了乳房外，其余術(shù)式術(shù)中均切除了整個(gè)乳房、乳房周圍的肌腱、胸小和（或）胸大肌、部分胸筋膜、同側(cè)腋下肌肉和脂肪組織，同時(shí)腋動(dòng)脈和腋靜脈被結(jié)扎、腋淋巴結(jié)被清掃和結(jié)扎。術(shù)后如果不及時(shí)、規(guī)范地進(jìn)行鍛煉，患者可能會(huì)出現(xiàn)胸廓畸形、胸部瘢痕攣縮、患側(cè)上肢功能障礙、患側(cè)肢體腫脹、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙或僵硬甚至出現(xiàn)冰凍肩等并發(fā)癥，從而導(dǎo)致患者術(shù)后生活自理能力下降或生活功能喪失，重返社會(huì)和工作崗位困難，由此伴發(fā)焦慮、恐懼、抑郁、自卑等心理障礙 。本研究采用早期階段性功能鍛煉對乳腺癌改良根治術(shù)后患者上肢功能障礙進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示觀察組術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、運(yùn)動(dòng)耐力明顯優(yōu)于對照組，上肢水腫明顯少于對照組，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示早期階段性功能鍛煉能夠有效改善患者因手術(shù)和化療引起的心肺功能低下，提高患者對運(yùn)動(dòng)的耐受能力，從而提高患者的體質(zhì)和體能。減少術(shù)后者水腫、肌肉攣縮、瘢痕攣縮、肢體功能低下等上肢功能障礙的發(fā)生率。明顯縮短乳腺癌患者患肢功能完全恢復(fù)的時(shí)間。階段性功能鍛煉根據(jù)乳房周圍組織的解剖特點(diǎn)、患者接受手術(shù)方法及手術(shù)對患者的損傷程度、患者術(shù)后不同階段的康復(fù)要求等[11-16]，為乳腺癌患者自行編制了一套促進(jìn)肢體功能和體能康復(fù)的功能鍛煉，鍛煉動(dòng)作針對不同的肌肉組織或功能區(qū)域，具有不同的康復(fù)效果。不僅預(yù)防乳腺癌術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生，提高乳腺癌患者術(shù)后生活質(zhì)量，還可以縮短患者住院時(shí)間，節(jié)省住院費(fèi)用，并能間接舒緩患者心理壓力，促進(jìn)心理康復(fù)。該方法明確了乳腺癌患者的康復(fù)內(nèi)容、康復(fù)模式及其康復(fù)效果的評價(jià)指標(biāo)，為乳腺癌患者術(shù)后康復(fù)護(hù)理提供了明確的方向和參考依據(jù)，取得預(yù)期成果，可在臨床推廣應(yīng)用。

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