飲酒與老年腦卒中患者伴發肺炎的Meta分析

高玉紅

(本文編輯:齊 名; 英文編輯:王建東)

腦卒中是危害人類生命健康的主要疾病之一，卒中相關性肺炎(stroke associated pneumonia，SAP)是腦卒中最常見并發癥之一，國外報道發生率5.2% ～52.1%［1-4］。我國國家卒中登記研究數據顯示急性腦梗死并發肺炎率11.9%［5］。SAP概念是2003年由德國科隆大學附屬醫院的Hilker等提出，定義為臨床確診的急性卒中患者，原無肺部感染，卒中后出現發熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀，并根據特定診斷程序明確診斷為肺炎。2010年我國專家共識將SAP定義為:原無肺部感染的卒中患者所罹患的感染性肺實質(含肺泡壁即廣義上的肺間質)炎癥［2-5］。肺炎等肺部感染是急性腦卒中后常見且重要的并發癥，也是腦卒中患者死亡的主要原因之一。除使用廣譜抗生素等治療外，腦卒中后預防肺部感染的護理更為重要。卒中后吞咽障礙，卒中后機體的免疫功能下降，長期臥床、意識障礙、糖尿病、風濕性心臟病、吸煙飲酒等生活習慣以及高齡等都與卒中并發的肺炎有關聯［6-7］，其中飲酒特別是過量飲酒作為多種慢性病的危險因素，也與腦卒中并發肺炎存在關聯。本文對導致導致腦卒中并發肺炎的飲酒等危險因素進Meta分析，為臨床預防提供信息。

1 資料與方法

1.1 研究設計 進行危險因素的病例對照研究和隊列研究。研究對象為確診的腦卒中并發肺炎患者和對照組的腦卒中不并發肺炎患者。結局指標為OR値和 RR値。計算機檢索 Cochrane Library、PubMed、Medline、EM-base、萬方、CNKI、維普等數據庫，檢索時限從建庫至2014年1月，收集關于飲酒等危險因素與腦卒中患者伴發肺炎關系的病例對照和隊列研究。檢索策略中文檢索詞為腦卒中、肺炎、飲酒、危險因素，英文檢索詞為stroke，stroke associated pneumonia，alcohol drinking，risk factors。

1.2 文獻篩選和資料提取 兩位研究者獨立閱讀所獲文獻的文題和摘要，在排除明顯不符合標準的研究后，進一步閱讀全文。對有分歧的文獻通過討論決定是否納入，必要時通過郵件與作者進行聯系補充必要資料。

1.3 質量評價 按改良的Cochrane手冊對隨機對照試驗(RCT)的質量評價標準，對納入研究的隨機分配方法、分配方案隱藏、研究對象、治療方案實施者和研究結果評價者是否采用盲法、是否有失訪和退出等質量進行評價。

1.4 統計學處理 采用RevMan 5.1軟件進行Meta分析，計數資料采用比值比(OR)，計量資料采用均數差(MD)及其95%CI表示。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗。當各研究間有統計學同質性(P＞0.1，I2＜50%)時，采用固定效應模型對各研究進行Meta分析。如各研究間存在統計學異質性(P＜0.1，I2＞50%)時，分析其異質性來源，對可能導致異質性的因素進行亞組分析。若兩個研究組之間存在統計學異質性而無臨床異質性或差異無統計學意義時，采用隨機效應模型進行分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 數據庫檢索共獲得276篇相關文獻，其中中文256篇，英文20篇。初篩剔除后為190篇，通過閱讀文題和摘要，初步納入相關文獻27篇。進一步閱讀全文，排除重復研究等，最終納入11 個研究［8-18］。

2.2 納入研究的基本情況和質量評價 納入的11個病例對照研究基本情況和質量評價結果見表1。

2.3 Meta分析結果

2.3.1 飲酒因素與SAP的關聯 納入的9個研究報告了全部研究對象中飲酒因素與SAP的關聯，各研究間具有異質性(P=0.000，I2=95%)，故采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示，合并后的飲酒因素是SAP發生的危險因素，存在統計學顯著性［OR=165.00，95%CI(34.45，790.28)，P=0.000］，見圖1。從漏斗圖分析可見，Meta分析計算所得合并效應量稍傾向于高估研究因素的危險性，見圖2。

表1 納入研究的基本情況

圖1 全部研究人群飲酒危險因素與SAP關系的Meta分析

圖2 全部研究人群飲酒危險因素與SAP關系的Meta分析(漏斗圖)

2.3.2 女性中飲酒因素與SAP的關聯 有4個研究報告了女性飲酒因素與SAP的關聯，各研究間具有異質性(P=0.000，I2=95%)，故采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示，合并后的飲酒因素是SAP發生的危險因素，存在統計學顯著性［OR=125.04，95%CI(4.62，3387.61)，P=0.004］，見圖3。從漏斗圖分析可見，Meta分析計算所得合并效應量稍傾向于高估研究因素的危險性，見圖4。

圖3 女性飲酒危險因素與SAP關系的Meta分析

圖4 女性人群飲酒危險因素與SAP關系的Meta分析(漏斗圖)

2.3.3 男性飲酒因素與SAP的關聯 有6個研究報告了男性飲酒因素與SAP的關聯，各研究間具有異質性(P=0.000，I2=95%)，故采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示，合并后的飲酒因素是SAP發生的危險因素，存在統計學顯著性［OR=85.22，95%CI(29.18，330.63)，P=0.004］，見圖，5。從漏斗圖分析可見，Meta分析計算所得合并效應量稍傾向于高估研究因素的危險性，見圖6。

圖5 男性人群飲酒危險因素與SAP關系的Meta分析

圖6 男性人群飲酒危險因素與SAP關系的Meta分析(漏斗圖)

2.3.4 老年人飲酒因素與SAP的關聯 有8個研究報告了65歲以上老年人中飲酒因素與SAP的關聯，各研究間具有異質性(P=0.000，I2=99%)，故采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示，合并后的飲酒因素是SAP發生的危險因素，存在統計學顯著性［OR=675.44，95%CI(7.02，64976.16)，P=0.005］，見圖7。從漏斗圖分析可見，Meta分析計算所得合并效應量稍傾向于高估研究因素的危險性，見圖8。

圖7 65歲以上人群飲酒危險因素與SAP關系的Meta分析

圖8 65歲以上人群飲酒危險因素與SAP關系的Meta分析(漏斗圖)

3 討論

肺部炎癥感染是急性腦卒中常見并發癥。卒中后并發肺炎具有高致死率，嚴重影響卒中患者的預后和康復。急性腦卒中合并感染者死亡風險較單純腦卒中高3倍，是導致卒中后死亡的重要因素。因此如何避免腦卒中患者并發下呼吸道感染，是治療腦卒中過程中面臨的重要問題。與卒中并發肺炎相關的危險因素有很多，如吞咽障礙發生率為10% ～34%［3，11］。卒中后機體的免疫功能下降也是卒中相關性肺炎的重要危險因素。其他因素有年齡、性別、吸煙飲酒等生活習慣、卒中的嚴重程度、類型、部位、意識水平、喂養方式、心房顫動、糖尿病、慢性阻塞性肺病、吞咽障礙、機械通氣以及質子泵抑制劑的使用等［12-21］。吸煙飲酒等不良生活習慣作為多種慢性病的共同危險因素日益受到重視。目前飲酒與腦卒中后并發肺炎的研究尚不多，很多研究把飲酒和吸煙，飲酒和其他不良生活習慣、行為習慣、飲食習慣歸為一類，探討其與疾病的關聯。

本文納入的9個研究報告了全部研究對象飲酒因素與SAP的關聯，合并后的飲酒因素是SAP發生的危險因素，存在統計學顯著性［OR=165.00］。有4個研究報告了女性中飲酒因素與SAP的關聯，合并后的飲酒因素OR=125.04，6個研究報告了男性中飲酒因素與SAP的關聯，合并后的飲酒因素OR=85.22，有8個研究報告了65歲以上老年人中飲酒因素與SAP的關聯，合并后的飲酒因素OR=675.44。從漏斗圖分析可見，Meta分析計算所得合并效應量稍傾向于高估研究因素的危險性。研究中存在一些局限性，如不同研究對飲酒的定義不盡相同，可能會對結果有一定影響，故本評價的結論僅供臨床實踐與研究參考。

漏斗圖以干預效果的評估值或對數值為X軸，以每項研究的樣本量或標準誤倒數為Y軸繪制，漏斗圖不對稱說明存在發表偏倚的可能性。雖然我們常采用漏斗圖對發表偏倚進行評價，但是發表偏倚并不是漏斗圖不對稱的唯一因素。實際上，很多因素都可以導致漏斗圖不對稱分布，如干預措施的異質性及方法學等因素。本研究中漏斗圖稍呈不對稱分布，說明可能存在發表偏倚，Meta分析計算所得合并效應量傾向于高估危險因素的作用。

本研究結果提示男性、女性、老年人群以及普通人群中均存在飲酒增加腦卒中合并肺炎的發病風險，可供臨床預防治療工作參考。

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