結節性硬化癥合并腎透明細胞癌的超聲表現及文獻復習

蘭 英，劉燕娜，曲國田，陳曉慧

(本文編輯:張仲書; 英文編輯:王建東)

結節性硬化癥(tuberous sclerosis complex，TSC)是一種常染色體顯性遺傳病，外顯率可達95%。其臨床表現復雜，可以侵犯多個臟器，其中以腎臟常見，多為腎血管平滑肌脂肪瘤和腎囊腫，而腎腫瘤少見，也是TSC最常見死亡原因。腎細胞癌是成人腎臟最常見的惡性腫瘤，占全部腎臟惡性腫瘤的85%，其中透明細胞癌占70%［1］。本研究回顧分析了1例TSC合并腎臟透明細胞癌的臨床及超聲影像等資料，并進行相關文獻復習，旨在探討及提高超聲對其的診斷價值。

1 對象與方法

1.1 對象 患者男，26歲，因活動后胸悶、腹脹半年余。既往于6年前發現右上腹無痛性包塊，一直未予診治，2013年4月在外院CT 診斷肝右葉巨塊型肝癌并出血侵犯右腎，現因包塊逐漸增大來院診治。入院查體:頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心前區無隆起，心界不大，心率72次/min，律齊，各瓣膜未聞及病理性雜音，腹膨隆，肝肋下緣四指可觸及，彌漫性腫大，質軟，雙下肢無水腫。血常規:噬中性粒細胞73.4%，單核細胞2.1%。血液生化檢查:球蛋白14.5 g/L、白球比 3.5、堿性磷酸酶 38 U/L，鉀 3.46 mmol/L，鐵蛋白 349.49 ng/ml。

1.2 方法 采用日立 HITACHI二郎神彩超，3.5兆凸陣探頭進行檢查，超聲見右上腹一大小約31.7 cm×25.6 cm×17 cm的不均質回聲塊影(圖1)，邊界清，似有包膜，形態規則，內部回聲不均勻，可見散在分布的液性暗區，并可見多發強回聲團，后伴聲影，部分區域可見網狀分隔，腫塊與右腎實質延續。右腎上極形態不規則，受壓變窄，與腫塊分界不清。彩色多普勒顯示團塊邊緣見動靜脈血流信號。肝、膽、脾、胰未見明顯異常。超聲提示:右腎巨大實質性占位，考慮右腎錯構瘤合并出血可能性大，不排除腎癌，建議進一步影像學檢查，見圖1。

圖1 腎透明細胞癌超聲檢查圖像顯示

腹部增強CT顯示肝腎間可見一巨大包塊影，密度不均勻，內可見囊變性壞死區及斑點狀鈣化影，邊界尚清，似見假包膜;增強后病灶實質部分明顯強化，囊性部分未見明顯強化;考慮來源于右腎良性腫瘤，錯構瘤可能性大;進一步行胸部、頭顱CT見兩側肋骨及脊柱骨質多發斑點狀高密度影，兩肺多發微小結節，兩側側腦室室管膜下多發鈣化點。綜合上述改變符合結節性硬化，累及腦、兩肺、中軸骨及腎臟。后又行超聲造影，肘靜脈團注2.4 mL超聲造影劑聲諾維，顯示腫塊周邊呈快進慢退模式，高度可疑腫瘤惡變。

2 結果

經多學科會診后患者先行腎動脈栓塞，以便腫塊體積縮小。1周后患者行全麻下右腎腫塊切除術，于后腹膜見一巨大類圓形包塊，大小約25 cm×22 cm×20 cm，表面包膜完整，與腎周脂肪囊及后腹膜粘連緊密，腔靜脈旁及腎門處未見腫大淋巴結，將腎腫瘤銳性切除，因包塊侵及腎門處腎盂及血管，腎臟難以保留。術中行快速病理檢查:鏡下見腫塊組織呈片狀，巢狀結構，部分形成腺泡狀，瘤細胞部分胞漿透亮，細胞核較小，核仁不明顯，核分裂象少見。考慮腎透明細胞癌，逐行右腎切除并將腎血管及周圍淋巴、脂肪組織予以清除。后經免疫組化證實為透明細胞癌，且多次取組織病檢均未發現脂肪組織(圖2)。

3 討論

TSC又稱 Bourneville病，1880年因 Bourneville在該病患者大腦回中發現白色質硬結節灶而命名，是一種少見的常染色體顯性遺傳神經皮膚綜合征。文獻［2］報道40%TSC患者有家族史，60%為散發病例，新生兒發病率為1/10000～1/6000，無性別及種族差異。臨床可見全身多個系統器官受累，如皮膚、眼部、腦、心、肺、腎、骨骼等［3］，表現為癲癇，智能減退，面部色素脫失斑，面部血管纖維瘤及鯊魚皮樣斑，指(趾)甲纖維瘤，眼底檢查常可見到桑葚狀星形細胞瘤或斑塊狀錯構瘤。腹腔臟器中最常發生病變的是腎臟，其次是肝臟［4］。50% ～80%的TSC患者可合并腎血管平滑肌脂肪瘤，75%以上患者累及雙側腎臟，該瘤惡變率很低，國內外文獻很少有報道［5］。TSC合并腎癌者罕見，腎臟病變按出現頻率高低依次為血管平滑肌脂肪瘤、囊腫、透明細胞癌［6］。TSC的影像學檢查可表現為雙肺、椎體、肋骨、室管膜下多發性鈣化結節，在椎體及肋骨可呈象牙征的特征性改變。超聲可表現為肝、脾、雙腎單一或多發錯構瘤。目前認為，TSC的遺傳學發病機制主要與抑癌基因TSC1與 TSC2的失活密切相關［7-8］。當TSC1和TSC2的基因突變或缺失后即影響兩者的結合導致功能下降，從而影響蛋白激酶的活性，引起細胞異常生長、增生和凋亡［9］，最終導致TSC多器官腫瘤的產生。

圖2 腎透明細胞癌組織病理學檢查

本例患者病史特點如下:①無家族遺傳史;②智力正常;③無TSC的典型臨床特征，僅腎臟腫瘤且為單一超聲表現，包塊巨大，存留達六年之久;④無明顯惡性腫瘤臨床癥狀;⑤無腹腔淋巴結腫大。該患者雖缺乏TSC典型臨床表現，但可通過頭部、肺部影像學及腎臟病理等檢查，確診為TSC合并腎癌。通過回顧分析可發現，本例患者在超聲檢查時可見包塊周邊的環狀血流信號。有學者指出，腎腫瘤在超聲檢查過程中其周邊呈現的環狀高增強征象是腎細胞癌假包膜超聲造影的特異征象，是超聲造影過程中假包膜大量血管的增強結果［10］;同時超聲造影表現為快進慢退的模式與患者CT增強后病灶實質部分明顯強化，囊性部分未見明顯強化相符合;其次，在患者腎腫塊內發現多發的強回聲團及光斑。有報道稱，腎細胞癌可有鈣化，腎血管平滑肌脂肪瘤很少有鈣化，腎癌含脂肪成分雖有報道但非常罕見［11］。本例患者多次取組織病理切片均未找到脂肪組織，可排除血管平滑肌脂肪瘤，即便腎腫瘤中有少量脂肪組織但有鈣化應多考慮腎癌可能［12］;另有報道稱一些腎癌可能有腺性成分和豐富的肉瘤樣或未分化的細胞［13］。據文獻報道，腎臟錯構瘤大于4 cm就有自發性出血傾向，隨著腫塊的增大，出血可為致死原因。本例患者包塊大小近30 cm，但并無腰痛、腹痛及自發性出血癥狀，可資鑒別腎錯構瘤與腎癌。患者包塊內的囊性結構當時考慮為出血可能，后經病理證實，包塊內囊性部分為壞死成分，必要時亦可進行腎動脈造影鑒別。當注入腎上腺素后，腎血管平滑肌脂肪瘤內血管可收縮，而惡性腫瘤(如腎細胞癌)反而由于周圍正常血管收縮，腫瘤顯影更明顯［14］。TSC的腎臟錯構瘤隨時間增長包塊增大有增加腎癌的危險，故早期發現TSC的腎臟病變，定期隨訪，對改善患者預后有重要意義［3］。

超聲檢查如發現腎臟、肝臟、脾臟等腹腔臟器錯構瘤或合并多臟器多發錯構瘤時，應注意是否存在TSC的可能。腎癌是腎實質最常見的惡性腫瘤，根治性腎切除是主要治療手段［15］。早期行腫塊及腎臟切除手術，對于提高TSC合并腎癌的預后極為重要。

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