腹膜透析治療海戰(zhàn)傷繼發(fā)急性腎損傷患者的救護(hù)

施素華，孫 琪，廖銘銘，梁 萌 綜述，沈淑瓊 審校

(本文編輯:黃攸生)

現(xiàn)代高技術(shù)條件下渡海登陸戰(zhàn)役的戰(zhàn)樣式復(fù)雜和戰(zhàn)術(shù)手段多樣，傷員發(fā)生率高，傷類傷情極為復(fù)雜，復(fù)合傷、多發(fā)傷、燒傷、沖擊傷增多，還會出現(xiàn)激光損傷、高能炸彈綜合性損傷等新的傷類，其中急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)是渡海登陸戰(zhàn)傷后一種比較常見、嚴(yán)重、復(fù)雜的綜合征，在朝鮮戰(zhàn)爭中受傷美軍送往基地醫(yī)院后的無尿性AKI發(fā)生率是0.5%，病死率高達(dá)70% ～90%［1-2］。腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)是利用人體自身的腹膜作為透析膜的一種透析方式。通過灌入腹腔的透析液與腹膜另一側(cè)的毛細(xì)血管內(nèi)的血漿成分進(jìn)行溶質(zhì)和水分的交換，清除體內(nèi)潴留的代謝產(chǎn)物和過多的水分，同時(shí)通過透析液補(bǔ)充機(jī)體所必需的物質(zhì)［3］。其操作方法簡便，是在海戰(zhàn)傷繼發(fā)AKI的重要治療手段之一［2］。

1 海戰(zhàn)傷繼發(fā)AKI患者的早期診斷

1.1 病因診斷 凡具有引起戰(zhàn)傷AKI的高危因素，如四肢廣泛炸傷，合并中、重度休克，且休克持續(xù)時(shí)間＞3 h;合并嚴(yán)重感染;合并多臟器功能損害。

1.2 AKI分級診斷的AKIN標(biāo)準(zhǔn) 2005年9月，由國際腎臟病學(xué)會(ISN)、美國腎臟病學(xué)會(ASN)、美國腎臟病基金會(NKF)以及急診醫(yī)學(xué)專業(yè)等來自全球的專家們組成了AKI的專家組，基于早期診斷、及時(shí)干預(yù)的目的，提出了關(guān)于AKI的定義:48 h內(nèi)血肌酐(Scr)上升≥0.3 mg/dL或較原水平增高50%;和(或)尿量0.5 mL/(kg·h)×6 h(排除梗阻性腎病或脫水狀態(tài))。AKIN分級標(biāo)準(zhǔn)［4］見表1。

1.3 制訂AKI標(biāo)準(zhǔn)目的 提高AKI診斷的敏感度，盡可能早期發(fā)現(xiàn)AKI［5］。得出診斷后應(yīng)及早給予腎臟替代治療［6］。

表1 AKIN的分級標(biāo)準(zhǔn)

2 海戰(zhàn)傷繼發(fā)AKI患者的救護(hù)

渡海登陸戰(zhàn)時(shí)，由于海上及登陸作戰(zhàn)地域狹窄，人員集中且環(huán)境特殊，海戰(zhàn)中棄艦或搶灘登陸等，使傷員受海水浸泡的可能性極大，打撈及后送困難。此時(shí)如確診戰(zhàn)傷人員發(fā)生AKI，應(yīng)及時(shí)在登陸灘頭救護(hù)所或救援艦上馬上展開腎臟替代治療，以減少病死率［7］。在自衛(wèi)反擊戰(zhàn)中，行間隙性血液透析(intermittent hemodialysis，IHD)治療，行血液透析治療需要笨重的血透機(jī)器和專門的水處理設(shè)備，難于在野戰(zhàn)條件下開展，傷員轉(zhuǎn)移到遠(yuǎn)距離的后方醫(yī)院困難，可能延誤搶救時(shí)機(jī)，故當(dāng)時(shí)西南某醫(yī)院搶救病死率仍達(dá)73.3%。PD具有簡單易行，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無需抗凝劑，保護(hù)殘余腎功能等特點(diǎn)，非常適合于一般的灘頭救護(hù)所或不具備持續(xù)性血液凈化治療條件的救援艦上。即使有相應(yīng)的裝備，如有大量傷員通過或海上風(fēng)浪影響，船體搖擺、顛簸、垂蕩，持續(xù)性血液凈化裝備在這種條件必然無法工作，護(hù)理人員難以完成各項(xiàng)技術(shù)操作。此時(shí)PD則顯然有它的優(yōu)點(diǎn)及強(qiáng)適應(yīng)證，易于操作與護(hù)理［8-9］。其優(yōu)點(diǎn):①床旁置管手術(shù)操作簡單;②要求配備的醫(yī)護(hù)人員少，操作程序1～2 d即可學(xué)會;③傷員治療周期短、花費(fèi)治療時(shí)間少;④救治傷員量大、速度快;⑤治療過程對心血管影響小，更適合休克傷員的搶救。

3 PD救治AKI的并發(fā)癥防治

3.1 腹膜炎 腹膜炎是PD最突出、最常見的并發(fā)癥，包括細(xì)菌性腹膜炎、霉菌性腹膜炎、硬化性腹膜炎和化學(xué)性腹膜炎等［10］。防治方法有:①做到手衛(wèi)生，嚴(yán)格無菌操作;②應(yīng)用抗生素，包括應(yīng)用抗生素對透析管道、隧道及腹腔的沖洗;③增強(qiáng)腹腔局部自身防御機(jī)制，經(jīng)腹腔注射γ-干擾素或免疫球蛋白可使腹膜炎的發(fā)生率明顯降低［11］;④抗凝治療，有的學(xué)者應(yīng)用肝素或尿激酶經(jīng)透析管滴注，不但治愈了腹膜炎，而且成功地降低了腹膜炎的再發(fā)率［12］。

3.2 營養(yǎng)缺失綜合征 腹膜可通過200A°大小的物質(zhì)，故蛋白質(zhì)、氨基酸、維生素等都有不同程度的丟失。持續(xù)性PD每日在透析液中大約丟失蛋白質(zhì)10～40 g，氨基酸2～4 g，如果有腹膜炎的發(fā)生，則蛋白質(zhì)的丟失可達(dá)100 g以上。透析液中葡萄糖的吸收可能影響患者的食欲，減少蛋白質(zhì)的攝入。此外，透析不充分以及酸中毒糾正不好也都會導(dǎo)致營養(yǎng)不良的發(fā)生［13］。因此，患者應(yīng)采用高蛋白飲食、補(bǔ)充大量維生素，必要時(shí)靜脈補(bǔ)充氨基酸或白蛋白。在透析液中加入適量氨基酸，利用反向滲透，可以減少氨基酸的丟失［14］。

3.3 脂質(zhì)紊亂 據(jù)研究報(bào)道，采用氨基酸透析液可以減少PD患者合并心血管系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生［15］，改善脂質(zhì)代謝紊亂［16］。PD患者由于大量的葡萄糖被吸收后轉(zhuǎn)化以及低蛋白血癥促使肝臟合成脂蛋白導(dǎo)致發(fā)生脂質(zhì)紊亂。

3.4 腹痛 腹痛原因有:①透析液溫度過低、過高、高滲或pH偏低、灌注或排出速度過快;②插管位置不當(dāng);③后期繼發(fā)腹膜炎、闌尾炎、胰腺炎及急性腸梗阻等［17］。預(yù)防措施:除去原因外，在透析液中加普魯卡因或利多卡因，酌情減少透析次數(shù)或增加留置時(shí)間，或減慢灌注(排出)速度。

3.5 心腦血管并發(fā)癥 用高滲透析液可引起低血壓，但個(gè)別患者血壓反而升高;透析液進(jìn)出過快、過多，通過迷走神經(jīng)反射引起心動(dòng)過緩、呼吸困難，應(yīng)減慢流速，必要時(shí)可注射阿托品。超濾避免過多、過快致血容量減少，可引起心腦供血不足，防止誘發(fā)腦血管意外或心肌梗死［18］。

3.6 肺部并發(fā)癥 由于腹水過多，膈肌升高，肺底不張，較易發(fā)生肺部感染［19］。應(yīng)鼓勵(lì)患者多作深呼吸并適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素治療。

3.7 其他并發(fā)癥 偶見內(nèi)臟穿孔，包括腸穿孔、膀胱穿孔，其主要原因是由于插管位置不當(dāng)或過深刺激、壓迫臟器所致，一旦發(fā)生，應(yīng)立即手術(shù)治療［20-22］。江銀蓮等［23］報(bào)道了33例PD并發(fā)精神異常的臨床報(bào)告。排除心理因素，嚴(yán)重低鉀血癥、低血糖、低氧血癥、低鎂低鈣血癥以及其他因素導(dǎo)致的腦水腫、腦細(xì)胞缺氧是出現(xiàn)精神癥狀的主要原因。應(yīng)密切觀察患者情況，防止并發(fā)癥發(fā)生。

4 小結(jié)與展望

雖然數(shù)十年來AKI的基礎(chǔ)和臨床研究有了很大的進(jìn)展，腎功能損傷的治療技術(shù)、血液凈化技術(shù)在不斷進(jìn)步，但 AKI的平均病死率仍在50%左右［24］。國外研究顯示，每年200萬AKI患者中有150萬存活，其中15%～20%在2年內(nèi)發(fā)展為晚期慢性腎臟病。實(shí)施現(xiàn)代戰(zhàn)爭中渡海登陸戰(zhàn)役，往往傷員量大，傷情重，一旦大批量傷員在海戰(zhàn)后并發(fā)AKI，目前標(biāo)準(zhǔn)的灘頭救護(hù)所或救援艦的治療條件，例如:IHD或連續(xù)性腎臟替代治療不能滿足治療的需要。Gabriel等［8］的臨床研究發(fā)現(xiàn)，采用PD治療的AKI患者，其存活率和腎臟的恢復(fù)與血液透析無差別。PD具有操作簡單、易學(xué)，短期內(nèi)可治療大批傷病員等特點(diǎn)，隨著自動(dòng)化腹膜透析機(jī)應(yīng)用于臨床，其對AKI的治療優(yōu)勢更加突出，它不僅更方便自由地選擇或調(diào)整劑量，還有更多的透析模式可選擇，可大幅度提高PD治療AKI的成功率。總之，針對戰(zhàn)傷后AKI的特點(diǎn)，對無腹腔較大創(chuàng)傷者，PD應(yīng)是海戰(zhàn)傷繼發(fā)AKI的重要治療方案之一。此外，PD也是預(yù)防部隊(duì)官兵大強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)或劇烈運(yùn)動(dòng)后造成AKI的治療手段之一［25］。

［1］Teschan PE.Acute renal failure during the Korean War［J］.Ren Fail，1992，14(3):237-239.

［2］Lee HB.History of nephrology and renal replacement therapy in Korea［J］.J Nephrol，2011，24(Suppl 17):93-96.

［3］肖 靜，袁文明，趙占正.腹膜透析患者生存質(zhì)量影響因素研究進(jìn)展［J］.國際移植與血液凈化雜志，2014，12(2):1-3.

［4］Cruz DN，Bagshaw SM，Ronco C，et al.Acute kidney injury:classification and staging［J］.Contrib Nephrol，2010，164:24-32.

［5］孟廣蕊，李春盛.腎損傷分子-1對于膿毒癥急性腎損傷的早期診斷作用［J］.中國急救醫(yī)學(xué)，2011，31(12):1106-1110.

［6］施素華，孔 悅，孫 琪.水際灘頭戰(zhàn)傷致急性腎功能衰竭的救護(hù)［J］.解放軍護(hù)理雜志，2008，25(18):75-76.

［7］Pina JS，Moghadam S，Cushner HM，et al.In-theater peritoneal dialysis for combat-related renal failure［J］.J Trauma，2010，68(5):1253-1256.

［8］Gabriel DP，Caramori JT，Martim LC，et al.High volume peritoneal dialysis vs daily hemodialysis:a randomized，controlled trial in patients with acute kidney injury［J］.Kidney Int Suppl，2008(108):87-93.

［9］Chung KK，Perkins RM，Oliver JR.Renal replacement therapy in support of combat operations［J］.Crit Care Med，2008，36(7 Suppl):365-369.

［10］郭少卿，鄒原方.腹膜透析患者銅綠假單孢菌相關(guān)性腹膜炎發(fā)生情況及危險(xiǎn)因素分析［J］.社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2013，11(6):22-24.

［11］段紹斌，劉 慶，周巧艷，等.腹膜透析在急性腎損傷治療中的應(yīng)用［J］.中國血液凈化，2010，9(8):426-428.

［12］張清德，曲忠森.腹膜透析液添加尿激酶對腹透患者氧化應(yīng)激及內(nèi)皮功能的影響［J］.臨床腎臟病雜志，2012，12(6):252-255.

［13］Goes CR，Berbel MN，Balbi AL，et al.Metabolic implications of peritoneal dialysis in patients with acute kidney injury［J］.Perit Dial Int，2013，33(6):635-645.

［14］Ash S，Campbell KL，Bogard J，et al.Nutrition prescription to achieve positive outcomes in chronic kidney disease:a systematic review［J］.Nutrients，2014，6(1):416-451.

［15］Goldfarb-Rumyantzev AS.Lipids and cardiovascular outcome in the dialysis population［J］.Perit Dial Int，2008，28(6):601-603.

［16］Dervisoglu E，Ozdemir O，Yilmaz A.Commencing peritoneal dialysis with 1.1%amino acid solution does not influence biochemical nutritional parameters in incident CAPD patients［J］.Ren Fail，2010，32(6):653-658.

［17］Manga F，Lim CS，Mangena L，et al.Acute pancreatitis in peritoneal dialysis:a case report with literature review［J］.Eur J Gastroenterol Hepatol，2012，24(1):95-101.

［18］Moradi H，Sica DA，Kalantar-Zadeh K.Cardiovascular burden associated with uremic toxins in patients with chronic kidney disease［J］.Am J Nephrol，2013，38(2):136-148.

［19］Zoccali C，Tripepi R，Torino C，et al.Lung congestion as a risk factor in end-stage renal disease［J］.Blood Purif，2013，36(3-4):184-191.

［20］雷玉濤.腹膜透析患者發(fā)生消化道穿孔診治分析［J］.臨床誤診誤治，2006，19(1):28-29.

［21］孫敏燕，邊 薇，俞 凱.腹膜透析患者自發(fā)腸穿孔診治分析［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2012，13(7):645.

［22］王 鑫，周福德，甘紅兵.胃穿孔引發(fā)腹膜透析患者急性腹膜炎［J］.中華腎臟病雜志，2008，24(4):276.

［23］江銀蓮，張 樺，江銀娣.腹膜透析并發(fā)精神障礙33例臨床分析及護(hù)理干預(yù)［J］.中國實(shí)用醫(yī)藥，2009，4(27):188-189.

［24］Bersenas AM.A clinical review of peritoneal dialysis［J］.J Vet Emerg Crit Care(San Antonio)，2011，21(6):605-617.

［25］江 濤，程 莉.運(yùn)動(dòng)性急性腎衰竭2例［J］.東南國防醫(yī)藥，2006，8(6):420.