環孢菌素A對再生障礙性貧血患者骨髓細胞Fas表達及凋亡率的影響

趙 芳，王 娟，張 睿，楊 博，許衛星，賀椿媛，劉 靜，尹鳳雷

(河北省滄州市中心醫院，河北 滄州 061000)

再生障礙性貧血(簡稱再障)是以骨髓造血功能低下、全血細胞減少和貧血、出血、感染為主要表現的骨髓造血功能衰竭綜合征，主要發病機制為免疫機制異常介導的T淋巴細胞對造血干細胞的直接攻擊[1]，因此免疫抑制療法可作為主要治療手段之一。Fas/FasL系統可有效誘導細胞凋亡，不僅和正常造血相關，亦與造血病理及生理狀態相關;有學者認為，細胞凋亡的增加是再障重要的病理、生理機制，但此方面的研究報道較少[2]。為此，本研究中觀察了環孢菌素A(CsA)治療再障的療效，并分析其對患者骨髓細胞Fas的表達和凋亡等的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2010年2月至2014年2月確診的再障患者48例，其中男 26例，女 22例;年齡 17～64歲，平均(37.2±2.8)歲。將其中慢性再障(CAA)患者24例納入CAA組，重型再障(SAA)患者24例納入SAA組。SAA組患者中，男13例，女11例;年齡17～63歲，平均(37.1±2.7)歲。CAA 組患者中，男 13例，女 11例;年齡 18～64 歲，平均(37.5±1.7)歲。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組均視患者實際病情給予常規支持治療，如十一酸睪酮軟膠囊(浙江醫藥股份有限公司新昌制藥廠，國藥準字H10970240，規格為每粒40 mg)，每日80 mg;大劑量的丙種球蛋白(山東泰邦生物制品有限公司，國藥準字S20013001，規格為每瓶5% ∶50 mL)，每日0.4 g/kg，靜脈滴注，1次/周，1個月為1個療程。CAA組加用環孢素軟膠囊(商品名新山地明，瑞士SADONA公司，注冊證號H20140288，規格為每粒25 mg)，初始劑量每日2.5 mg/kg，血藥濃度維持在150～200 ng/mL，服用3個月。SAA組加用環孢菌素A膠囊(用法同CAA組)，以及抗人T細胞豬免疫球蛋白ATG(武漢生物制品研究所有限責任公司，國藥準字S10830001，規格為每瓶5 mL∶0.25 g)，每日3～5 mg/kg，靜脈滴注，每日1次，5 d為1個療程。兩組患者在治療期間需定期檢測血常規，以及肝、腎功能等。兩組在應用環孢菌素A治療時均需監測血藥濃度。

1.3 觀察指標及療效判定標準

分別于治療前及治療3個月后采集患者新鮮的骨髓標本2～4 mL，肝素抗凝，以淋巴細胞有關分離液分離單個核細胞(MNC)，將細胞濃度調整到 1×107個/mL，檢測細胞凋亡率和Fas。其中CD34和Fas標記采用直接免疫法，抗體為抗CD34－PE，及抗 Fas－FITC(Pharmingen公司)，以FACSVantage SE分選型流式細胞儀(美國BD公司)測定;細胞凋亡率測定采用Boehringer Mannheim公司的原位末端標記(TUNEL)法，每組重復檢測3次。依據張之南《血液病診斷及療效標準》[3]中關于再障的療效標準進行判定，分為明顯緩解、進步及無效，以前兩者合計為總有效。

1.4 統計學處理

采用SPSS 13.0統計軟件分析。計數數據比較行 χ2檢驗，計量數據比較行 t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

結果見表 1。SAA組明顯緩解 2例(8.33%)，總有效16例(66.67%);CAA 組明顯緩解 4 例(16.67%)，總有效 21 例(87.50%)。SAA組明顯緩解率顯著低于 CAA組(P＜0.05);兩組總有效率相比，差異無統計學意義(χ2=2.948，P ＞ 0.05)。

表1 兩組患者骨髓細胞Fas表達及MNC凋亡情況比較(X ± s，%，n=24)

3 討論

再障臨床主要可分為CAA型及SAA型，治療方案不盡相同。長期以來，雄激素被認為是治療CAA的主要藥物，十一酸睪酮是治療再障的常用藥物，療效基本被認可。SAA患者普遍存在嚴重貧血癥狀，且機體免疫力較低，抵抗力較差，容易造成細菌或病毒性感染。丙種球蛋白可提升自身免疫力，增強抗病能力，但并無抗菌作用，故主要用于輔助治療SAA。

環孢菌素A為免疫抑制劑，特異性較高，由11個氨基酸構成環形多肽[4]，對再障有效，國內外已廣泛應用于臨床。1995年在美國舉辦的第三十七屆血液學年會上報告，環孢菌素A治療再障的有效率為50%～60%，且患者血液學指標的改善時間通常為開始用藥后的3個月[5]，但以往研究通常單用環孢菌素A，聯用方案報道較少。本研究結果顯示，SAA組總有效率與CAA組相比差異不顯著(P＞0.05)，但SAA組明顯緩解率顯著低于CAA組(P＜0.05)，提示環孢菌素A聯合雄激素及丙種球蛋白治療方案對于控制再障的療效較好。這種現象可能與環孢菌素A聯用方案可通過抑制T細胞而促使T細胞亞群比例變化、恢復骨髓造血功能有關[6]。

本研究結果顯示，環孢菌素A聯用方案對Fas表達有一定的影響;同時，再障分型不同，Fas表達結果亦不相同，SAA型患者CD34+Fas+的細胞百分率往往會高于CAA型，且SAA和CAA患者CD34+Fas+的細胞百分率均高于健康人群(參考我院正常體檢者有關資料)。這也反映了Fas和再障免疫發病機制有一定關聯。進一步研究表明，CD34+Fas+的細胞百分率和骨髓細胞的凋亡率有一定相關性[7]。本研究亦發現，兩者主要呈正相關聯系(SAA患者 r=0.624，P ＜0.05;CAA 患者 r=0.631，P ＜0.05)。

另外，本研究中還發現，兩組患者治療后MNC凋亡率均顯著低于治療前，且CAA組顯著低于SAA組治療后，與朱琳超等[8]報道一致，表明以環孢菌素A聯用方案可明顯減少再障患者骨髓MNC凋亡。這可能是因為再障時，骨髓的造血功能衰竭而引發全血細胞數量的減少，無論其初始病因怎樣變化，造血干細胞的數量減少均為其基本特征。有研究發現，環孢菌素A聯用方案能降低某些促凋亡因素而減少骨髓損傷，抑制活化T細胞有關功能，減少對Fas高表達的CD34+細胞攻擊，最終明顯改善造血功能[9－11]。在本研究過程中發現，以TUNEL方法檢測后，再障患者MNC的凋亡率整體而言處于增高趨勢，治療后又下降，這證實細胞凋亡在再障發病中發揮了一定的影響。綜上所述，細胞Fas異常表達和再障的發病有一定聯系;環孢菌素A聯用方案治療再障，可明顯降低其骨髓MNC凋亡率，且聯用效果更佳。但需要指出的是，由于研究樣本量較少，結果仍需大樣本試驗進一步驗證。

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