西洛他唑與阿司匹林用于冠脈支架術后預防心血管事件對比研究

康碧華，李澤民，蔣 坤

(四川省巴中市中心醫院，四川巴中 636000)

經皮冠狀動脈介入術(PCI)是急性冠脈綜合征(ACS)最有效的治療方法。PCI術后，雙聯阿司匹林與噻吩并吡啶類藥物仍是目前指南推薦藥物，盡管如此，支架內再狹窄率仍然較高[1-3]。傳統抗血小板藥物阿司匹林不改善支架內再狹窄風險，同時既往有消化性潰瘍病史患者給予長期小劑量阿司匹林能明顯增加消化道出血風險[4-5]。西洛他唑為選擇性磷酸二酯酶-3抑制劑，具有舒張血管、抗血小板聚集、抗炎、抗凋亡作用[6]，同時還可降低PCI術后支架再狹窄率[7-8]。筆者觀察了ACS冠脈支架術后應用西洛他唑聯合氯吡格雷預防心血管事件的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月至2014年12月我院心內科收治的ACS患者324例，隨機均分為西洛他唑聯用氯吡格雷組(A組)和阿司匹林聯用氯吡格雷組(B組)。患者診斷及PCI指征依照臨床指南標準。排除標準:嚴重肝腎功能損害;左心室收縮功能不全;血液系統疾病伴血細胞減少(血小板計數＜50×109/L);對西洛他唑、阿司匹林或氯吡格雷過敏;已服用華法林或抗血小板藥物;預計壽命短于2年。所有患者均簽署治療方案知情同意書，研究方案通過醫院倫理委員會審批。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，詳見表1。

1.2 治療方法

所有患者PCI術前均接受負荷劑量硫酸氯吡格雷片(商品名為波立維，賽諾菲＜杭州＞制藥有限公司，國藥準字H20056410，規格為每片75 mg)300 mg。A組接受200 mg西洛他唑(商品名培達，浙江大冢制藥有限公司，國藥準字H10960014，規格為每片50 mg)負荷劑量后，給予100 mg，每天2次，加氯吡格雷75 mg，每天1次，口服12個月;阿司匹林組給予300 mg阿司匹林腸溶片(德國拜耳公司，國藥準字J20080078，規格為每片100 mg)負荷劑量后給予100 mg，每天1次，加氯吡格雷75 mg、每天1次。兩組均口服12個月。兩組患者住院期間均聯用低分子肝素5 000 U皮下注射，每12 h 1次，共7 d。其他治療按照最佳藥物治療方案，根據病情調整，包括他汀類藥物、β受體阻滯劑、ACEI、ARB。

表1 兩組患者一般資料比較(n=162)

1.3 觀察指標

主要終點事件(MACEs)包括心源性死亡、非致命性心肌梗死、缺血性卒中、心肌缺血需靶病變再通治療。次要終點包括主要終點中的各個部分、全因死亡和靶血管需血運重建等不良心血管事件。其中全因死亡除外心源性死亡，均被認定為非心源性死亡。心肌梗死是指肌酸激酶同工酶高于正常上限3倍或肌鈣蛋白T/I水平高于正常上限;卒中需通過頭顱CT或MRI影像學證實;靶病變需血運重建和靶血管需血運重建是指冠脈造影發現支架內或相應血管狹窄＞70%。建議所有患者均在第12個月行冠狀動脈造影檢查。同時，觀察藥物相關出血事件及不良反應。大出血包括:顱內出血，失血性休克或低血壓，消化道出血伴血紅蛋白下降≥50 g/L，輸濃縮紅細胞≥4 U。于治療后第 1，3，6，12 個月隨訪，采用電話和門診隨訪相結合方式。

1.4 統計學處理

采用SPSS 13.0統計軟件分析。計量資料以均數±標準差或中位數表示，組間比較采用獨立樣本 t檢驗或Mann-Whitney秩和檢驗;計數資料以數值或百分比表示，行 χ2檢驗或Fisher精確檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

結果見表2至表5。

表2 兩組患者冠脈造影及支架植入特征[例(%)，n=162]

表3 兩組患者血管再狹窄比較

表4 兩組患者不良心血管事件比較[例(%)]

表5 兩組患者藥品不良反應比較[例(%)]

3 討論

PCI術后，有效抑制血小板活性是治療成功的關鍵。PCI術后強化抗血小板治療與不良血栓風險事件呈負相關[9]，同時血小板活性與PCI術后1個月內不良心血管事件明顯相關[10]，作為抗血小板聚集藥物，西洛他唑的安全性和有效性與氯吡格雷相同[11]。給予藥物涂層支架術后，目前指南推薦建議口服雙聯抗血小板藥物9個月以上。給予藥物涂層支架植入術后，西洛他唑藥物治療方案可有效減少糖尿病患者支架內再狹窄率49%，也可有效減少病變發生率40%[7]。西洛他唑可降低支架內晚期再狹窄率和節段性再狹窄發生率[8，12]，本研究結果顯示，第12個月時兩組患者支架內再狹窄率，發現A組較B組支架內再狹窄率發生更低，但組間無統計學差異，可能跟本試驗樣本量較小有關。西洛他唑降低PCI術后支架內再狹窄可能跟其非抗血小板作用有關。

本試驗結果表明，全因死亡率發生A組低于B組，但組間仍無統計學差異;同時，兩組抗血小板藥物主要終點事件發生率無統計學差異。近年研究表明，急性冠脈綜合征患者[13]給予三聯抗血小板治療比傳統雙聯抗血小板藥物，可明顯降低全因死亡率以及支架內血栓形成[14]。但給予強化抗血小板治療目前仍存在爭議，同時患者依從性可能下降，不良反應增加。本研究表明，冠心病ACS患者PCI術后，A組與B組12個月心血管事件發生率無統計學差異(P ＞0.05)。

與其他抗血小板藥物相比，西洛他唑對出血時間影響較小，同時不影響凝血酶產生。本研究發現，西洛他唑組較阿司匹林組出血事件發生率更低，藥品不良反應少，胃腸道癥狀更低。

綜上所述，冠心病ACS患者行PCI術后，西洛他唑聯合氯吡格雷抗血小板對于改善1年內心血管事件不劣于傳統拜阿司匹林聯合氯吡格雷，支架內再狹窄率更低(但組間無統計學差異)，同時可進一步降低阿司匹林治療過程中的相關藥品不良反應。

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