某基層醫院特殊級抗菌藥物臨床會診回顧分析

黃永平

(重慶市沙坪壩區人民醫院臨床藥學室，重慶 400030)

我國住院患者抗菌藥物使用率達70%，臨床外科應用比例達97%[1]。為此，國家開展了為期3年的抗菌藥物專項整治活動，并對特殊級抗菌藥物臨床應用作出了相應規定。我院也推出了特殊級抗菌藥物臨床使用會診制度，由臨床使用科室填寫特殊級抗菌藥物使用會診申請單并上報，由醫務科選派1名臨床藥師和2名高級職稱臨床醫師參與會診，討論通過后方能使用，并作好記錄備查。筆者對我院特殊級抗菌藥物臨床會診情況進行回顧分析，并評估臨床管理的效果，現報道如下。

1 資料與方法

選取我院2013年1月至2014年4月特殊級抗菌藥物臨床藥師會診患者32例，按科別、患者年齡、感染疾病、病原學檢查結果、抗菌藥物使用療程及療效等進行統計分析。

2 結果與分析

2.1 結果

感染疾病:32例患者中，下呼吸道感染25例(78.13%)，消化系統感染2例(6.25%)，泌尿系統感染2例(6.25%)，血液系統感染 1 例(3.12%)，顱內手術 2 例(6.25%)。其中，26 例(81.25%)患者還伴有多種其他疾病，如Ⅱ型呼吸衰竭、腦梗死、高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病、腫瘤等。

患者年齡與性別:32例患者中，男17例(53.12%)，女15例(46.88%);年 齡 0～1 歲 2 例 (6.25%)，20～30 歲 1 例(3.12%)，31～49 歲 2 例(6.25%)，50～60 歲 2 例(6.25%)，61～70歲 4例(12.50%)，71～80歲 12例(37.50%)，81～90歲9例(28.12%)。可見，使用特殊級抗菌藥物的感染性疾病患者，性別差異不大;但年齡50歲及以上占84.38%，50歲以下僅占15.62%，說明患者年齡愈大，感染可能愈重，使用特殊級抗菌藥物的幾率愈大。

臨床科室:32例患者中，呼吸科15例(46.88%)，ICU 7例(21.88%)，外 二 、外 一 科 各 3 例 (各 9.38%)，兒 科 2 例(6.25%)，急診、產科各 1 例(各 3.12%)。可見，使用抗菌藥物的感染患者以呼吸科和ICU居多(占68.75%)，且多為重癥患者。

細菌學療效:32例患者中，31例(96.88%)作了細菌學檢查，細菌學檢查率大于80%，符合衛生部規定;27例(87.10%)檢出細菌，4例培養無菌生長，細菌學復檢18例(66.67%)，10例復檢未再檢出細菌，細菌清除率為37.04%。31例細菌學檢查患者中，檢出細菌 27株，其中革蘭陰性(G－)菌 23株(85.19%)，革蘭陽性(G+)菌 3 株(11.11%)，真菌 1 株(3.70%)。23 株 G－菌中，耐藥菌11株(47.83%)，包括鮑曼不動桿菌6株，乙酸鈣不動桿菌、肺炎克雷伯菌各1株，陰溝腸桿菌2株，產氣腸桿菌1株;3株G+菌中，包括含耐藥菌1株，為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)。27株細菌及細菌學療效分析見表1。

臨床療效:32例患者中，同意使用特殊級抗菌藥物的21例(65.62%)患者采用碳青霉烯類抗菌藥物亞胺培南西司他丁(泰能)20 例(95.24%)，美羅培南 1 例(4.76%)。使用泰能的 20 例患者療程共 129 d，最短 2 d，最長 15 d，平均 6.45 d;低于 6.45 d的患者 11 例(55.00%)，高于 6.45 d 的患者 9 例(45.00%)。32例患者中，11例(34.38%)經干預未同意使用特殊級抗菌藥物，有效干預率34.38%;經會診調整抗菌藥物治療，有效(含緩解、好轉、治愈)22例(68.75%)，無效(含9例自動出院、1例死亡)10例(31.25%)，詳見表 1。

表1 27株細菌構成比與細菌學及臨床療效結果統計

2.2 分析

患者特點:下呼吸道感染疾病占78.13%，且以呼吸科、ICU居多;年齡50歲及以上占84.38%，感染重并伴多種疾病，機體免疫低下;細菌學療效(37.04%)顯著低于臨床療效(68.75%)。出現這種現象的原因及是否正常均值得探討。細菌學療效與臨床療效判定方式不一樣，前者是細菌感染者經抗菌藥物治療后細菌是否被清除，通常用清除率判定;后者是以患者臨床癥狀、實驗室指標、影像學檢查等是否正常或改善進行判定。正常情況下，細菌學療效與臨床療效對比分析，數值相近[2]。此次調查中兩者差值較大，與9例感染患者未做細菌學復檢有直接關系，還與其他影響因素如標本的采集方式、細菌因素(污染菌、定植菌、耐藥菌)、人體因素(年齡、免疫)及抗菌藥物的選擇等有關。細胞學復檢率不高，說明臨床醫師關注臨床療效，對細菌學療效重視不夠。

洋蔥伯克霍爾德菌的抗菌藥物選擇:該菌是引起囊性纖維化的重要致病菌，也是院內感染的重要病原菌之一，患者死亡率高、治療難度極大。其對多黏菌素天然耐藥、亞胺培南及氨基苷類藥物耐藥，臨床分離的標本對抗菌藥物呈多重耐藥;藥物敏感性(簡稱藥敏)試驗結果顯示，耐藥率最低的為復方新諾明，其次為哌拉西林他唑巴坦、美羅培南、頭孢他定等，可予選用[3]。如患者男，76歲，診斷為慢性阻塞性肺炎急性發作、慢性肺源性心臟病等，因“反復咳嗽、咯痰10+年，活動后氣促5+年，再發2天”入院，考慮下呼吸道感染，給予頭孢呋辛2 d。后換用哌拉西林他唑巴坦4 d，仍持續發熱(37.7～38.5℃)，痰培養示“洋蔥伯克霍爾德菌，對頭孢他定、左氧氟沙星、美羅培南等敏感”。會診前為“應急”使用泰能1 d，仍反復發燒，胸部X線攝片提示肺部感染加重，會診申請繼續使用“亞胺培南西司他丁”。藥師認為應停用泰能，洋蔥伯克霍爾德菌藥敏試驗提示對美羅培南敏感，但并非對亞胺培南也敏感。雖同為碳青霉烯類，但因其結構存在差異、抗菌靶位不同(亞胺培南主要針對PBP2，美羅培南針對PBP2和PBP3)，美羅培南對細菌外膜通透性強，誘導細菌產β－內酰胺酶的作用弱，且抗G－需氧菌活性是亞胺培南的2～6倍[4]。建議一是繼續使用哌拉西林他唑巴坦并增大劑量和使用頻次，二是聯用阿奇霉素應對混合感染，因為大環內酯類抗菌藥物有抗感染、促免疫雙重作用，可抑制多種細胞因子表達和炎性反應[5]，且獨特的藥代動力學特性[6]，使其每日只需給藥1次、連續3 d，即可維持有效濃度8～10 d。醫生采納建議，治療5 d后，血常規恢復正常、癥狀改善。

鮑曼不動桿菌是否是感染菌:根據美國聯邦感染監理所系統(NNIS)和中國院內感染病原菌耐藥監測資料顯示[7]，鮑曼不動桿菌在院內感染中居第4位，成為僅次于銅綠假單胞菌的非發酵菌，對危重患者和ICU中患者威脅很大。隨著廣譜抗菌藥物和免疫抑制劑的廣泛使用，世界各地陸續出現泛耐藥或多重耐藥鮑曼不動桿菌的報道。碳青霉烯類抗菌藥物被認為是目前臨床治療鮑曼不動桿菌感染最有效的抗菌藥物，但近年來耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌的比例逐年增高。一旦細菌對碳青霉烯類耐藥，則意味對其他抗菌藥物基本耐藥，應引起高度警惕。我院32例特殊級抗菌藥物臨床會診統計顯示，鮑曼不動桿菌居首位，6例患者中5例經泰能抗菌治療，仍檢出“鮑曼不動桿菌”，效果不佳，最終1例死亡、4例自動放棄治療出院;5例患者感染“耐藥鮑曼不動桿菌”，但其中1例很特別，雖多次檢出“鮑曼不動桿菌”且并未使用泰能，而感染卻得到控制，考慮可能該患者細菌學報告中的病原菌與感染無關，故會診判定為“定植菌”。

高危手術抗菌藥物的選擇:抗菌藥物預防性使用能有效減少術后感染的幾率，但不合理使用，如給藥時機不當、藥物選擇不適宜、使用時間過長等，又將導致感染不能控制、細菌耐藥，應特別謹慎。

3 討論

上述分析顯示，大多數基層醫院臨床醫師在抗菌治療過程中，只關注臨床療效，不注重依據抗菌藥物的特性選擇適宜藥物，更不重視細菌學療效，即不愿做“細菌學復檢”，了解細菌是否被清除，而細菌清除是反映藥物療效與細菌耐藥性的重要因素。因此，為提高抗感染治療水平，建議臨床醫生要細讀抗菌藥物藥品說明書，重點關注如抗菌譜、給藥劑量、頻次、療程、不良反應等項目;對細菌感染患者施行抗菌治療時應做到“穩、準、狠”，一定要弄清楚感染的類型、部位、程度、感染菌，應選用何種抗菌藥，一旦確定，就應給足劑量(肝、腎、腦等功能受損的除外)和療程。

[1]鞠春雷.不合理應用抗生素的臨床分析[J].現代醫學研究，2010，26(5):29.

[2]王培蘭.阿莫西林/舒巴坦治療急性細菌性感染的細菌學療效[J].中華醫院感染學雜志，2006，16(11):1 276.

[3]趙艷華，呂岳峰.洋蔥伯克霍爾德菌研究進展[J].國際檢驗醫學雜志，2006，27(7):651 －652.

[4]李玲群.145例鮑曼不動桿菌的臨床分布及耐藥性分析[J].中國醫藥指南，2014，12(32):151－152.

[5]周向東，黃 勇.大環內酯抗生素促進急性肺損傷組織中性粒細胞凋亡的研究[J].中華創傷雜志，1998，14(3):160 － 162.

[6]薛海霞，李曉霞.淺談阿奇霉素的臨床應用及抗生素的后效應[J].世界最新醫學信息文摘，2013，13(8):207.

[7]陳海紅，李華茵，何禮賢.耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌的耐藥機制研究進展[J].中國呼吸與危重監護雜志，2010，9(4):439－441.