無超聲引導(dǎo)粗針穿刺診斷乳腺癌在基層醫(yī)院的應(yīng)用探討

劉軍 葛斌 王婧欣 閆衛(wèi)剛 高睿心 郭通

近年來，乳腺癌保乳手術(shù)和新輔助治療日新月異，使醫(yī)生在手術(shù)前獲得更多的乳腺癌信息成為必要。目前乳腺疾病的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估方法包括臨床評(píng)估、影像學(xué)評(píng)估和病理學(xué)診斷，其中病理學(xué)診斷最為重要。因乳腺彩超、鉬靶及核磁共振不能定性，手術(shù)切取活檢則對(duì)患者心理造成巨大壓力，且創(chuàng)傷較大，而空芯針穿刺術(shù)前即可獲得乳腺癌的生物學(xué)行為特征，為術(shù)前制定合理的治療方案提供依據(jù)。近年來應(yīng)用粗針穿刺活檢（Core needle biopsy，CNB）術(shù)前確診乳腺癌的方法被廣泛應(yīng)用。但在基層醫(yī)院，往往由于設(shè)備受限，沒有條件開展超聲引導(dǎo)下的粗針穿刺，從2012年5月-2013年6月筆者對(duì)120例以“乳房無痛性腫塊”為主訴的患者進(jìn)行了無超聲引導(dǎo)下乳腺腫塊CNB穿刺，其中確診為乳腺癌84例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年5月-2013年6月對(duì)120例以“乳房無痛性腫塊”為主訴的患者中選取術(shù)前乳腺彩超或鉬靶片檢查中存在乳腺癌可能的患者進(jìn)行粗針穿刺活檢。年齡27~74歲，中位年齡51.5歲，2例為男性，其余均為女性。腫塊分布左側(cè)40例，右側(cè)78例，2例為雙側(cè)，分布位置見表1。所有入組患者均行乳腺彩超或乳腺鉬靶檢查，腫塊大小1.0~10 cm，中位大小2.5 cm，平均大小3.8 cm，其中≤1 cm 2例，1 cm<腫塊直徑≤2 cm 20例，2 cm<腫塊直徑≤5 cm 80例，>5 cm 18例。

表1 120例乳腺腫塊位置分布 例

1.2 方法

1.2.1 穿刺前準(zhǔn)備 乳腺專科檢查明確乳腺腫塊大小、位置，確定具體穿刺部位以及進(jìn)針方向和深度，做明確標(biāo)記點(diǎn)，同時(shí)乳腺彩超檢查應(yīng)排除乳腺囊性病變，凝血四項(xiàng)檢查排除凝血系統(tǒng)異常，無穿刺禁忌證。

1.2.2 粗針穿刺活檢（CNB）用美國Bard Magnum全自動(dòng)活檢槍，穿刺針型號(hào)4G，施行CNB時(shí)應(yīng)盡量穿取腫塊不同部位，以提高陽性率。本組每一腫塊取3針。所取的組織條送病理科做組織學(xué)檢查（石蠟切片、HE染色）。經(jīng)組織學(xué)病理診斷為乳腺癌者，評(píng)估手術(shù)可行性，可手術(shù)者術(shù)中不再行冰凍病理檢查，不適合手術(shù)者行新輔助化療；如果穿刺病理報(bào)告良性病變或可疑惡性病變（統(tǒng)稱陰性結(jié)果），該組患者即行手術(shù)中冰凍病理活檢后決定下一步手術(shù)方式。以上操作均由同一組醫(yī)生進(jìn)行。

1.2.3 觀察指標(biāo) 采用Fomage’s統(tǒng)計(jì)方法[1]，敏感度 =TP/（TP+FN）；特異度 =TN/（TN+FP）；陽性準(zhǔn)確率=（TP+TN）/（TP+TN+FN+FP）；陽性預(yù)測(cè)值=TP/（TP+FP）；陰性預(yù)測(cè)值=TN/（TN+FN）。

TP（真陽性數(shù)）=活檢肯定癌診斷+可疑癌（包括不典型增生、異型細(xì)胞、癌可疑）診斷。TN（真陰性數(shù)）=活檢良性診斷+可疑癌診斷。FP（假陽性數(shù)）為活檢檢查判斷為惡性或可疑癌病變而手術(shù)切除活檢為良性病例。FN（假陰性數(shù)）為活檢檢查判斷為良性病變而手術(shù)切除后病檢為惡性病變病例。

穿刺活檢結(jié)果為良性而手術(shù)后病理確診乳腺癌稱為假陰性。在穿刺活檢中診斷為良性的病變中乳腺癌所占的比例為假陰性率。低估率定義為活檢中診斷為高危級(jí)別的病灶與手術(shù)證實(shí)惡性病灶的比例[2]。

2 結(jié)果

本組120例穿刺活檢病例病理診斷與術(shù)后病理診斷分布見表2，穿刺活檢病例與術(shù)后病理診斷比較見表3，腫瘤T分期、最小徑、分期對(duì)于穿刺結(jié)果的影響見表4。

表2 120例患者CNB及手術(shù)病理結(jié)果 例

表3 穿刺活檢與術(shù)后病理診斷比較

粗針穿刺對(duì)乳腺惡性腫瘤診斷的敏感度=82/（82+6）=93.2%，特異度=44/（44+0）=100%，陽性準(zhǔn)確率=（82+44）/（82+44+6+0）=95.5%，陽性預(yù)測(cè)值=82/（82+0）=100%，陰性預(yù)測(cè)值=44/（44+6）=88.0%。假陰性6例，假陰性率=6/38=15.8%，低估2例，低估率=2/6=33.3%。

本組中通過對(duì)以“乳房腫塊”為主訴患者進(jìn)行穿刺活檢和切除手術(shù)，對(duì)于惡性病變CNB與開放手術(shù)病理符合率為90.5%，對(duì)于良性病變符合率為100%。所有患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

表4 腫瘤T分期、最小徑、分期對(duì)于穿刺結(jié)果的影響 例

可觸摸的乳腺癌T分期、最小徑、TNM分期對(duì)穿刺結(jié)果的影響差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

3.1 粗針穿刺與其他微創(chuàng)穿刺方法的比較 常用的乳腺穿刺方法包括細(xì)針穿刺活檢、粗針穿刺活檢、麥默通旋切活檢系統(tǒng)。

細(xì)針穿刺活檢對(duì)機(jī)體的損傷小，引起癌細(xì)胞擴(kuò)散轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)亦小，對(duì)愈后無不利影響[3]，惡性腫瘤診斷敏感性文獻(xiàn)報(bào)道為66%~92%[4]。因穿刺的標(biāo)本組織量不多，僅為少量細(xì)胞或組織碎片，存在一定比率的假陰性診斷。而部分患者仍需進(jìn)行粗針穿刺活檢或術(shù)中冰凍確診。最重要的是細(xì)針穿刺有一定的假陽性率，這是在乳腺癌的診治中不能被接受的[5]。麥默通旋切活檢系統(tǒng)具有精確定位，操作方便，切口微小，美容效果好等優(yōu)點(diǎn)[6-7]，可以使很多早期癌得以確診[8]。

粗針穿刺第一次取材的準(zhǔn)確率可達(dá)90.1%，多次取材準(zhǔn)確率可高達(dá)96.6%以上[9]，是較理想的術(shù)前診斷手段，操作簡單，經(jīng)濟(jì)適用，準(zhǔn)確率高[10]。本研究對(duì)乳腺癌診斷敏感性達(dá)93.2%。

3.2 穿刺活檢與開放式手術(shù)活檢比較 在目前的乳腺癌診治模式下，乳腺癌的保乳手術(shù)和新輔助治療使醫(yī)生在手術(shù)前獲得更多的乳腺癌信息成為必要[11-12]，開放式手術(shù)活檢方法雖可以獲取全部腫瘤組織進(jìn)行病理學(xué)檢查，但會(huì)影響診斷后的乳腺癌治療方式選擇。目前手術(shù)切除活檢已不是首選的病理取材方式。

3.3 安全性 對(duì)于乳腺癌患者，穿刺活檢造成腫瘤細(xì)胞種植和播散的恐懼遠(yuǎn)大于對(duì)血腫或感染的顧慮，關(guān)于粗針活檢后發(fā)生腫瘤針道種植的報(bào)道很少見[13]，因此建議穿刺證實(shí)為乳腺癌的患者行保乳手術(shù)的范圍應(yīng)包括穿刺針道在內(nèi)。對(duì)于穿刺活檢是否造成腫瘤血道播散的問題，國外曾有多項(xiàng)大規(guī)模前瞻性研究，結(jié)果提示乳腺穿刺活檢后延遲手術(shù)對(duì)乳腺癌患者的生存率并沒有影響[14]。

3.4 高危低估率與假陰性 高危病變低估指將惡性病變判定為導(dǎo)管上皮不典型增生、小葉上皮非典型增生、小葉原位癌、乳管內(nèi)乳頭狀瘤以及放射狀瘢痕等高危病變，目前大樣本報(bào)道假陰性率介于0.3%~8.3%，高危病變低估率為0~56%[15]，本組病例病理研究中高危病變低估率為33.3%，假陰性率為15.8%。

綜上，無超聲引導(dǎo)粗針穿刺活檢技術(shù)可直接準(zhǔn)確獲得病變活體組織，通過不斷提高醫(yī)師穿刺技巧，加強(qiáng)與病理、影像等科室的密切協(xié)作，可明顯提高乳腺癌的診斷準(zhǔn)確率，該項(xiàng)技術(shù)可提供乳腺癌的生物學(xué)行為特征，為個(gè)體化的放化療及內(nèi)分泌提供依據(jù)。因此，筆者認(rèn)為無超聲引導(dǎo)粗針穿刺活檢技術(shù)，適合在基層醫(yī)院臨床實(shí)踐中推廣。

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