胃癌根治性胃大部切除術后繼發性腸梗阻的危險因素分析及護理對策

鞏憲霞

胃癌（Gastric cancer）是臨床最常見的惡性腫瘤之一[1]，治療方法多樣，大體分為手術治療、化療、放療、中醫藥治療及其他最新的治療方式。目前，手術仍為治療胃癌的主要手段，在手術治療中，根治性胃大部切除術是常用的手術類型[2]。雖然胃大部切除術具有切除比較徹底，生存期相對滿意等優點，但胃大部切除術創傷較大，手術并發癥較多，術后并發癥的處理方式對臨床醫師來講具有重要意義[3]。術后繼發性腸梗阻（Secondary Intestinal Obstruction，SIO）是胃大部根治性切除術的常見手術并發癥，會給患者的康復帶來巨大阻力[4]。基于此，筆者做了本臨床研究，旨在為胃癌根治性胃大部切除術后繼發性腸梗阻的防治提供依據，為提高患者的生活質量提供指導，現將臨床資料總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年1月-2013年12月在山東省滕州市工人醫院進行胃癌根治性胃大部切除術患者471例，男241例，女230例；年齡39~80歲，平均（63.35±13.48）歲。其中發生繼發性腸梗阻35例，發生率為7.43%，其中男19例，女16例；年齡41~79歲，平均（64.74±13.28）歲。納入標準：（1）胃癌的診斷符合WHO相關診斷標準[5]，均經病理證實；（2）無遠處轉移；（3）無嚴重的心肺功能障礙，無免疫系統疾病；（4）術前、術后未接受放化療等輔助性治療；（5）病例及隨訪資料完備。排除標準：（1）其他方面的良性疾病進行單純的胃大部切除術患者；（2）進行腹腔鏡手術的患者；（3）合并有嚴重的心肺與肝腎功能異常的患者[6]。本研究獲得本院醫學倫理委員會批準，納入患者簽訂知情同意書。

1.2 研究方法 對患者的一般資料情況進行總結歸納，并且查閱大量的國內外相關文獻資料，從中選取了與繼發性腸梗阻相關因素，具體包含以下因素：性別、年齡、術前合并幽門梗阻、術前腸內營養、術前精神緊張、圍手術期血糖水平、圍手術期血紅蛋白水平、圍手術期總蛋白水平、手術時間、術中出血量、吻合方式（畢Ⅰ和畢Ⅱ式吻合）、淋巴結清掃范圍（D2和D3）、術后使用鎮痛泵、術后胃出血、腹腔感染、吻合口漏、術后腸內營養開始時間等項目。

1.3 統計學處理 采用軟件SPSS 20.0進行統計學處理，首先選用單因素Logistic分析，然后把以上的結論采用多因素Logistic回歸分析，以α=0.05作為檢驗的標準。

2 結果

2.1 單因素Logistic回歸分析 單因素的Logistic分析如下：年齡、術前合并幽門梗阻、精神緊張、術中畢Ⅱ式吻合、淋巴結清掃范圍（D3）、術后使用鎮痛泵、術后血糖水平、術后腸內營養開始時間、術后腹腔感染、術后吻合口瘺是繼發性腸梗阻發生的危險因素（OR>1，P<0.05），見表 1。

2.2 多因素Logistic回歸分析 多因素Logistic分析如下：術前合并幽門梗阻、精神緊張、術中畢Ⅱ式吻合、術中淋巴結清掃范圍（D3）、術后使用鎮痛泵、術后血糖水平、術后腸內營養開始時間、術后腹腔感染、術后吻合口漏是繼發性腸梗阻發生的危險因素（OR>1，P<0.05），圍手術期血紅蛋白水平和總蛋白水平是繼發性腸梗阻發生的保護因素（β<0，OR<1，P<0.05），見表2。

表1 繼發性腸梗阻危險因素單因素Logistic回歸分析統計表

表2 多因素Logistic回歸分析統計表

3 討論

胃癌是臨床常見的惡性腫瘤，發病率在惡性腫瘤中排第二位，我國是胃癌的高發區，目前，胃癌的發病機制尚未完全清楚，其預后受到臨床分期、病理類型、手術徹底性、圍手術其輔助治療及機體免疫功能等因素的影響[7]。在我國大部分的患者確診時為非早期胃癌，手術是胃癌的主要治療手段。胃癌根治性切除術5年生存率達到30%~60%[8]。胃癌根治性切除術雖然臨床效果相對滿意，但術后并發癥是比較棘手的問題，其中繼發性腸梗阻較為常見[9]，本臨床研究首先總結了根治性胃癌切除術后繼發性腸梗阻的危險因素，旨在為繼發性腸梗阻的防治提供參考依據，為更好的減少手術并發癥提供指導。

繼發性腸梗阻臨床發生機理比較復雜，對于根治性胃癌切除患者而言，一般認為與迷走神經的切斷損傷有關，由于迷走神經手術中被破壞，導致了胃腸道蠕動減弱，食物的排空延遲[10]，久而久之，導致了胃腸功能的紊亂，從而最終結果是胃腸道內的食物停留時間過長形成了繼發性腸梗阻[11]。另一方面，吻合方式的不同對繼發性腸梗阻的形成同樣具有重要，對于采用畢Ⅱ式吻合重建手術方式的患者而言，損害了胃腸道的整體性與協調性，減慢了胃腸道的蠕動，導致胃腸道排空的延遲[12]；本文結果再次證明了畢Ⅱ式吻合是繼發性腸梗阻的危險因素這一結論。

在本文中，筆者發現D3淋巴結清掃是危險因素之一，其原因與廣泛的區域淋巴結清掃損傷了周圍的交感、副交感神經，從而影響胃腸道的蠕動排空[13]。術后采用鎮痛泵為繼發性腸梗阻發生的危險因素，其原因可以認為：麻醉藥抑制了交感神經，同時興奮了迷走神經，當停止使用之后，導致了交感神經閾值的下降與迷走神經閾值的上升，減弱了胃腸的動力[14]。另一反面，筆者也清楚地認識到：血紅蛋白與總蛋白的數值是繼發性腸梗阻的保護因素，良好的營養狀況是較好的保護因素，而營養狀況較差是危險因素，其原因顯而易見：營養狀況差導致了胃腸壁與吻合口的水腫，從而導致了胃腸功能紊亂[15]。另外，本研究的結果顯示術前幽門梗阻是發生繼發性腸梗阻的危險因素，另外還有其他諸多因素。

針對以上危險因素，筆者認為，不僅僅手術醫師應該引起重視，圍手術期的護理同樣重要，護理人員應根據本研究中發現的危險因素，采取有針對性的護理措施，輔助醫師有效降低術后繼發性腸梗阻的發生，主要從以下幾個方面著手：對患者手術前、手術后的機體營養狀況進行干預，提高患者的營養水平，有效控制患者的血糖值，對于不配合治療的患者護理人員要及時地對患者進行心理干預，做好充分的解釋與健康教育工作，從而減輕患者的焦慮情緒，提高患者的遵醫性。

根據以上分析不難看出，胃癌根治性胃大部切除術患者術后的繼發性腸梗阻與許多危險因素相關，醫務工作者必須做好針對相關危險因素的預防與護理工作，繼發性腸梗阻的防治具有重要意義，對于提高患者的治療效果提供了有力保障。

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