外科切開聯合經皮擴張氣管切開應對困難氣管切開手術治療

楊志勇 蕭云

在搶救重癥患者時氣管切開是建立可靠人工氣道的重要手段，但對頸部肥胖短小、甲狀腺腫大、頸前組織肥厚、頸部瘢痕、氣管觸摸不清晰或氣管變異、頸椎骨折、氣管相對過深等困難氣管切開患者如何進行氣管切開，一直是廣大外科、重癥醫學醫師面臨的頭痛問題[1-3]。操作復雜、難度大、造成患者缺氧和急性窒息的發生率大等都是造成手術高風險的原因。尤其是要緊急建立人工氣道、而又無法順利插上管的情況下，絕對是生死攸關的嚴峻挑戰。現對困難氣管切開者進行的外科切開聯合經皮擴張氣管切開術（percutaneous dilatational tracheotomy， PDT）進行研究，探討困難氣管切開的改良術式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對象為2008年10月-2014年9月在本院重癥醫學科行氣管切開手術的重癥患者，篩選條件為滿足以下任一條件者：（1）甲狀腺Ⅱ度腫大以上（含甲狀腺腫瘤）；（2）頸部肥胖，仰頸后甲狀軟骨喉結距胸骨切跡小于5 cm；（3）因頸前組織肥厚氣管觸摸不清晰；（4）明確有氣管變異；（5）頸椎骨折、氣管相對過深等存在氣管暴露困難。隨機分為兩組，A組48例，進行外科切開聯合經皮擴張氣管切開，B組46例，進行單純外科切開。兩組一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較 例

1.2 術前操作準備 有條件氣管插管、機械通氣者呼吸機氧濃度調至100%，以提高患者的氧儲備；無法插管患者給予面罩-球囊高流量給氧人工呼吸下緊急手術。做好床旁心電、血壓、氧飽和度等生命體征監測；事先清理氣道、鼻咽部及口腔內的痰液、唾液等分泌物；適當給予鎮靜鎮痛藥（非機械通氣者需注意呼吸抑制）。A組手術器械為：外科常規氣管切開手術包，外加益心達牌經皮穿刺擴張氣管切開套裝。B組手術器械僅為外科常規氣管切開手術包。

1.3 手術操作過程 A組：患者取平臥位，頭頸部保持正中位，墊高肩背部，頭后仰（存在頸椎骨折等禁忌證者除外），充分暴露頸前區域和氣管。定位于第2、3氣管環頸前部體表投影位置，手術區域常規消毒鋪巾。以2%利多卡因作局部浸潤麻醉，在定位處沿頸前正中線作一約2~3 cm的皮膚橫切口。縱向鈍性分離頸前各肌群，用拉鉤拉開，見到甲狀腺后，將甲狀腺輕輕往一側撥，觸摸并確定氣管環后，盡可能把甲狀腺中葉包膜基底部從氣管外壁上剝離，將氣管環暴露至能進行穿刺為止。為暴露好術野，應始終堅持拉鉤的撥拉。然后用益心達經皮擴張氣管切開包內的穿刺針筒吸取2 mL利多卡因或生理鹽水，接好穿刺套針，在暴露的氣管環正中向胸骨切跡、離冠狀面約30°~60°方向進針（角度可按具體而定），進針始終保持負壓，有突破感并見大量氣泡溢出后，將針套往內旋進并拔出針芯，沿針套內置入導絲，拔出針套，依次從小到大用擴張子沿導絲旋入擴張氣管創口，再用擴張鉗沿導絲進一步橫向擴張切口軟組織和氣管創口。充分擴張后，將配套氣管切開套管沿導絲置入氣管內，拔出管芯，吸痰和檢查呼出氣流，證實氣道通暢后，拔除導絲，固定氣切套管，接呼吸機或給予吸氧。有氣管插管者先將經口或經鼻氣管插管退至切口以上、聲門以下（可用手指觸探）再置管，確保置管到位后再拔除原插管導管。B組：外科常規氣管切開手術操作。部分病例為能充分暴露氣管和便于置管，需擴大切口，切除部分甲狀腺、應用電凝止血等。

1.4 觀察指標 觀察兩組的手術時間、缺氧、急性窒息發生、出血、創傷等情況。其中血氧飽和度降至85%以下視為缺氧；發生缺氧并出現肺部濕啰音突然增多及經氣道吸出超過15 mL的血性物質為急性窒息。

1.5 統計學處理 數據采用SPSS 13.0統計軟件進行分析，計量資料以（s）表示，兩組間均數比較采用t檢驗，計數資料比較采用 字2檢驗，以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

兩組手術時間、術中出血量、切除部分甲狀腺、損傷胸膜、電凝止血及缺氧、窒息等并發癥比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組手術時間、術中出血量、手術難度及術后并發癥對比

3 討論

傳統外科氣管切開手術直觀，但對術者有較高的技術要求。通過上述病例的研究觀察，在給困難患者切開操作時，為能充分暴露置管，往往要擴大切口、切除部分甲狀腺及應用電凝止血，手術已升級到甲狀腺手術的層面。切口擴大化和不順利的置管過程，也增加了損傷胸膜，導致氣胸、縱隔氣腫的風險。部分氣管較深或難以充分暴露者，便造成了置管的不夠位、置管不確切、容易進入假道，從而造成置管困難、置管不及時，由此增加了手術風險。病人往往會因此出現窒息，尤其是不能通過緊急經口氣管插管等其它建立人工氣道的方法保證通氣的患者，會直接造成死亡。

Sheldon等[4]于1955年提出了PDT，經過不斷發展及改進，目前技術已比較成熟，有著操作簡便、快速、切口小、技術要求低等較多的優點，降低了氣管切開的并發癥，一般ICU及內科醫師培訓后亦能獨立完成，在國內外已廣泛開展應用[5-11]。目前已有報道稱PDT是應用于急診危重癥，甚至是困難氣管插管時的最佳選擇之一[12-15]。但該技術面臨著一個無法回避的問題，由于PDT并非在明視下進行，其操作有一定的盲目性，可造成出血、食道損傷、氣胸、皮下氣腫和窒息等并發癥，嚴重的可有致死性大出血及反射性心臟驟停[16-17]。在解剖知識及手術經驗不足的情況下，為確保安全準確，有時需要內鏡輔助，其費用較高[16，18-19]。部分PDT操作改行常規氣管切開術，但對于困難氣管切開患者存在相對禁忌證[20-21]。

外科切開聯合PDT，此聯合方法能將兩種操作結合互補，揚長避短。（1）減輕手術創傷。手術只需鈍性分離見到氣管能夠進行穿刺便可，不用像以往一樣需要充分的暴露，這樣就避免了切口擴大化、損傷頸前肌群、甲狀腺切除等大創傷的操作。對于位置較深的氣管尤為明顯，與暴露困難時用手術刀切開比較，穿刺后再鈍性擴張可大大降低意外發生的風險。（2）降低手術難度，縮短手術時間。對氣管暴露的要求低了，手術操作便可以得到簡化，而且通過導絲的導引置管迅速、準確，從而大大節省了手術時間。特別是緊急切開爭分奪秒的搶救時刻，我們可以深刻體會到，時間就是生命。故縮短手術時間，盡早開放氣道，能有效減少缺氧帶來的進一步損害，尤其對于無法事先緊急經口插管或存在插管困難的病患意義重大。（3）安全確切。傳統手術往往因部分氣管位置不理想或存在變異、鈣化或暴露不夠位而造成置管困難、容易進入假道，耽誤了搶救。但結合了穿刺擴張置入導絲的優點，確保了導管能安全、及時的置入，一定程度上也減輕了術者的壓力。（4）避免盲目性操作。由于PDT具有盲目性，對于氣管解剖不清晰的患者，穿刺往往不確切，而且難以一次穿刺成功，并有可能誤進食道或胸膜，造成嚴重的惡性后果。肥胖患者氣管前軟組織肥厚，盲目的穿刺也容易造成出血增加，未能及時置管的話，明顯的活動性出血容易經由氣管創口進入氣道，引起急性窒息。外科切開聯合PDT，是在明視下操作，看到氣管再穿刺，誤傷甲狀腺、大血管、食道、胸膜的幾率大大減少。（5）手術風險、并發癥明顯減少。如上所述，手術創傷小，出血相對少，手術時間縮短，患者窒息缺氧的幾率小了，這便大大增加了手術的安全性，從而提高了手術成功率。

外科切開聯合PDT費用會比任何單一切開者高，技術嫻熟者也可通過自身的操作技巧彌補兩種單一切開者的不足，降低手術風險，無需聯合應用。隨著重癥醫學的飛速發展，氣管切開技術將會得到廣泛開展和普及，但并不是每一個術者都會擁有良好的外科基礎和手術意外應對能力，更多的將是由內科醫師操作。因此，如何保證手術安全和減少并發癥的發生顯得非常重要，除了經驗的積累，操作技術的改良也是一個重要的手段。本文論述了外科切開聯合PDT在困難氣管切開患者中的臨床療效，結合了兩者的優點，規避了外科切開的大創傷和PDT盲目性的不足，可將困難氣管切開的操作安全性提高一個層次，一定程度上避免了缺氧致殘、輸血、醫療費用的增加，縮短了ICU治療時間，具有臨床實用價值。

[1]Chen Y， Wang Y， Sun W， et al. Imp lementation of percytaneous dilatational tracheostomy on neurosurgical cima patients[J].Chin Med J，2002，115（9）：1345-1347.

[2]鄧曉明.困難氣管插管的處理[J].繼續醫學教育，2006，20（15）：58-68.

[3]陳祖堯，覃綱，梁傳余，等.困難氣管切開的原因和治療策略[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，23（12）：570-573.

[4]Sheldon C H，Pudenz R H，Freshwater D B， et al.A new method for tracheostomy[J]. J Neurosurg，1955，12（5）：428-431.

[5]王守森，王如密，張錫增，等.氣管切開術中意外的臨床反思[J].中國急救醫學，2002，22（1）：47-48.

[6]高福泉，顏衛峰，趙銘山，等.經皮擴張氣管切開術治療危重患者的臨床應用價值[J].山東醫藥，2006，46（10）：10.

[7]李春雨，賈晉太.氣管切開技術微創化發展歷程[J].中華醫史雜志，2005，35（2）：111-113.

[8]李文雄，陳惠德，王小文，等.經皮擴張氣管切開術在危重患者的應用[J].中國急救醫學， 2000，20（11）：661.

[9]Ben Nun N，Altman E，Best L A.Extended indications for percutanceous tracheomtomy[J].Ann Thorac Surg，2005，80（4）：1276-1279.

[10]Bardell T， Drover J W.Recent developments in percutaneous tracheostomy：improving techniques and expanding roles[J].CurrOp in Crit Care，2005，11（4）：326-332.

[11]楊玉敏，楊純英，金禮通，等.經皮擴張氣管切開術的臨床應用[J].臨床急診雜志，2004，5（3）：9.

[12]張振平.院前急救中經皮擴張氣管切開術的應用價值[J].中國急救醫學，2004，24（1）：47.

[13]顏衛峰，商麗，徐玲芳，等.經皮擴張氣管切開術在綜合ICU的臨床應用價值[J].濱州醫學院學報，2005，28（4）：2.

[14]孫潔，凌斌，李冰沁，等.經皮氣管切開術的技巧及臨床應用[J].中國急救醫學，2006，26（3）：219.

[15]顧永良， 姚亮， 謝文瑾，等. 改良經皮擴張氣管切開術的臨床應用總結[J]. 中國危重病急救醫學， 2003，15（5）：299-300.

[16]李宏治，申捷，鐘志越，等.經皮微創氣管切開手術在重癥監護病房中的應用[J].中國臨床醫學，2008，15（3）：332-334.

[17]莫文慶.經皮擴張氣管切開術在搶救急危重癥病人中的應用[J].嶺南急診醫學雜志，2007，12（6）：443-444.

[18]徐建國，陳新國，潘婭靜，等.不同氣管切開術的應用對比研究[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，42（11）：869-870.

[19]王小文， 趙松， 陳秀凱，等.重新評價經皮擴張氣管切開術在外科危重患者中的應用[J].中國危重病急救醫學，2007，19（2）：107-108.

[20]Massick D D， Powell D M， Price P D， et al. Quantification of the learing curve for percutaneous dilatational trecheotomy [J].Laryngoscope， 2000，110（2Pt1）：222-228.

[21]Trottier S J， Hazard P B， Sakabu S A， et al. Poserior tracheal wall perforation during percutaneous dilatational tracheostomy： an investigation into its mechanism and pervention [J].Chest，1999，115（5）：1383-1389.