冠狀動脈血流儲備分數在老年冠狀動脈粥樣硬化性心臟病介入診療中的應用

王勇

冠狀動脈血流儲備分數在老年冠狀動脈粥樣硬化性心臟病介入診療中的應用

王勇

王勇 教授

冠狀動脈狹窄病變的臨床意義在于其造成心肌缺血即對心肌血流量的影響程度。傳統上把冠狀動脈造影（CAG）作為診斷冠狀動脈病變的金標準，但它只能判斷血管狹窄的程度，而不能準確判斷狹窄對心肌血流量的影響，尤其是在所謂的臨界病變、有側支循環的血管或靶血管支配區域存在心肌壞死等情況下，CAG的準確程度更差。目前，臨床上還沒有直接測量心肌血流量的方法，而在血管橫截面積相對恒定的情況下，跨狹窄處血管內壓力的變化可以反映血流量的變化。因此，臨床上多采用冠狀動脈內壓力導絲測量跨狹窄壓力階差來間接反映心肌血流量的變化。

冠狀動脈血流儲備分數（frac?tional flow reserve，FFR），這一病變功能學評價參數已誕生20年，其在冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）臨床治療策略制定過程中的價值日益受到重視。FFR是利用特殊的壓力導絲精確測定冠脈內某一段的血壓和流量以評估冠脈血流的功能性評價指標，精確測定冠脈狹窄（通常是有動脈粥樣斑塊引起的）遠端和近端的冠狀動脈血壓，兩者的比值即為FFR。因此，FFR是0～1的分數。其被定義為在腺苷等藥物誘發心肌內微循環最大充血狀態下，冠狀動脈病變遠端血管內與病變近端血管內平均壓力的比值，正常值為“1”，狹窄使血管FFR的減少程度可定量反映狹窄使供血區域心肌血流量的減少程度?；A和臨床研究證實：FFR＜0.75定義病變誘發心肌缺血的特異性為100%，而FFR＞0.80排除病變導致心肌缺血的敏感性達95%。與血管內超聲／光學相干成像（IVUS／OCT）等解剖形態學參數相比，FFR指導的功能學血運重建不僅具有很好的臨床預后，更顯示了優越的衛生經濟學效益。

1 FFR與常用影像學方法的比較

心肌缺血及缺血范圍的大小是冠心病患者癥狀和臨床結果的最重要預測因素。誘發心肌缺血的冠脈病變，即有功能學意義的病變常引起心絞痛癥狀，缺血范圍越大，臨床預后越差；而介入處理無功能學意義的病變常常不能改善患者的預后。

1.1 CAG 在DEFER研究中，90%有病變且FFR＜0.75的患者，術前有心絞痛，病變經冠狀動脈介入治療（PCI）后隨訪5年，80%的患者無再發心絞痛；而對FFR＞0.75的病變延遲PCI處理，每年由此導致死亡和（或）心肌梗死（MI）的風險＜1%，植入支架并不能使其進一步降低。FAME2研究入選的是穩定型心絞痛患者，根據FFR決定病變是否具有功能學意義。對FFR＜0.80的病變進行PCI，隨訪7月，急診血運重建率較單純理想內科治療（OMT）顯著降低（1.6%比11.1%），術前70%患者有心絞痛，而PCI后隨訪1、6和12月，心絞痛的發生率顯著降低（11.1%比28.8%；8.8%比19.2%；2.4%比16.2%）。相反，同樣在穩定型心絞痛患者進行的COURAGE研究，因CAG難以準確區分病變是否誘發心肌缺血，隨訪4.6年PCI并沒有顯示較OMT更好的治療價值。

另一方面的證據顯示，血運重建僅降低存在較大范圍心肌缺血患者的硬終點［死亡和（或）MI］風險。CASS注冊研究包括有1249例3支血管病變的患者，目的是評價運動試驗能否區分從冠脈旁路移植術（CABG）治療中有生存獲益的高危冠心病患者，結果發現，CABG對在運動試驗1級、ST段壓低＞0.1 mV患者有益，7年存活率顯著高于OMT患者（81%比58%），而對3級患者則無明顯益處。在COURAGE存在心肌缺血（負荷心肌灌注顯像）亞組，PCI較OMT明顯降低硬終點的發生率（3%比6%）。1項采用負荷心肌灌注顯像的研究表明，血運重建（48%CABG；52%PCI）的益處僅限于左心室缺血負荷＞10%的患者，隨訪1.9年，血運重建降低病死率的益處較OMT更明顯，而缺血負荷＜10%的患者不但無益反而有害。

相似的冠狀動脈存在類似程度的狹窄因所灌注區域大小、是否存在側支循環等不同，其功能意義可完全不同。對FAME研究中FFR?PCI組的509例患者有成功FFR測量的1329處病變作了進一步的分析發現：造影狹窄50%～90%的病變中解剖學狹窄程度與FFR功能學指標存在高度不匹配性。造影50%～70%、71%～90%和91%～99%的狹窄病變中，FFR＜0.8比例分別為35%、80%和96%；在造影3支病變中，FFR評估后僅14%為功能性3支血管病變，而9%無明顯功能性狹窄；在造影的多支病變中，僅46%為功能性多支病變，約35%的病變在FFR后治療策略被改變。這些發現表明FFR測量可使約40%的造影狹窄病變避免血運重建，而使相當比例被推薦進行CABG的患者轉行PCI治療。

1.2 血管內超聲（IVUS） 由于常常缺乏正常參照血管段，采用絕對的形態學標準，如最小管腔面積（MLA）亦受限制，如IVUS?MLA 4.0 mm2的狹窄病變在50 kg矮個女性的冠脈中段和100 kg高個男性冠脈的近段其功能意義可完全不同。以FFR＜0.75或0.80做參照，不同的研究者提出的左主干（7.5、6.0和4.8 mm2）和非左主干病變（4.0和2.4 mm2）的MLA預測缺血界值差異甚大。就非左主干病變而言，MLA＜2.4 mm2的病變中僅37%FFR＜0.80。

1.3 光學相干斷層成像（OCT）其分辨率較IVUS高10倍，新近提出預測冠脈缺血（FFR＜0.80）的OCT?MLA界值為1.95 mm2，參照血管直徑＜3 mm的血管病變OCT?MLA界值可能為1.62 mm2（IVUS?MLA界值為2.0 mm2），較IVUS?MLA預測缺血的界值要小的多，OCT?MLA僅在小血管方面優于IVUS?MLA，其特異度低（63%）是重要缺陷。原因是IVUS和OCT只著重了解剖學的MLA，而忽略了其他病變（長度、偏心性和僵硬度）和血流（黏性摩擦、流動分離和渦流）特征、患者身材大小或體表面積以及所供應的存活心肌量等對病變功能意義產生影響。此外，IVUS和OCT的角度變化可導致測量結果差異甚大，導管后撤（尤其是手動）會遺漏最小的MLA。

2 FFR指導PCI的價值

2.1 臨界病變的判斷 如果FFR＞0.75，則非侵入性的檢查均不會有心肌缺血的證據，當FFR＜0.75時，至少其中之一的非侵入性檢查會檢測到心肌缺血的存在。而還有多項研究表明，以FFR＜0.75來作為診斷心肌缺血的標準，準確率達95%。故FFR＜0.75可作為冠狀動脈狹窄病變引起心肌缺血的診斷標準。DEFER研究納入單支臨界病變的患者，對FFR＜0.75的患者行PCI治療，FFR＞0.75的患者分為藥物治療組及PCI治療組作為對照，結果發現，治療后5年的無主要心臟不良事件存活率藥物治療組與PCI治療組相似，但均高于對照組，但心源性死亡和急性MI的發生率顯著低于對照組。2009年ACC／ AHA的PCI指南更新中建議，對于臨界病變，FFR可以替代無創性功能檢查，快速指導并決定治療策略。在FAME研究中，狹窄50%～70%的臨界病變中有近2／3的病變FFR值＞0.80，并不需要行血運重建術。2.2 多支血管和彌漫性病變中的應用 在冠心病合并多支血管病變的介入治療中，由于多支病變的缺血區域相互掩蓋，罪犯血管和罪犯病變難以確定。CAG以及IVUS在形態學上的診斷顯然無法準確定位。Berger等在對多支血管病變患者進行FFR指導下的PCI治療，遠期臨床隨訪中發現在多支病變患者中，對于血流動力學不明顯的狹窄可安全地延期進行PCI治療，提示在多支血管病變的介入治療中，FFR具有不可替代的指導意義。FAME研究在CAG至少2支血管直徑狹窄＞50%的多支血管病變患者中證實，與造影?PCI組相比，FFR（＜0.8）?PCI組1年主要不良心臟事件（MACE）發生率（13.2%比18.4%）、心源性死亡和MI率（7.3%比11%）均較低，并減少了支架數量和對比劑用量、降低了治療費用和住院時間。2年的隨訪結果與1年時結果類似，并進一步發現FFR?PCI組有更低的再心肌梗死率（6.1%比9.7%）。FFR?PCI組術后2年約80%患者無心絞痛。分析事件與FFR指導未處理病變的關系證實：僅0.2%的再發MI和1.9%的血管重建與先前未處理病變有關。研究提示FFR指導多支血管病變功能性血運重建安全可行，經濟有效。

將FAME研究與SYNTAX和CARDia研究結果進行薈萃分析發現，FAME研究中造影組患者與SYNTAX和CARDia研究中PCI組患者的死亡、MI及再次血運重建發生率相近（分別為18.3%、19.1%和19.3%），FFR組則與CABG組相近（分別為13.2%、11.2%和11.0%）?？紤]在FFR指導下多支血管病變患者PCI預后可能會與CABG組更加接近。

同一冠狀動脈存在多處狹窄時，近端病變會加重遠端病變的嚴重程度，遠端病變則掩蓋近端病變的嚴重程度。近端血管支配的心肌血管床面積通常大于遠端血管，因此，不能僅依據解剖狹窄程度決定PCI的靶病變。FFR首先能確定檢測的血管是否有功能學意義，再通過壓力導絲回撤技術，評價每個病變與心肌缺血的關系。如在血管最遠端測得的FFR＜0.75，則透視下回撤壓力導絲，若跨病變的壓力階差回升＞10 mmHg，則提示該病變需PCI治療，之后再重復上述過程，直到最終血管的FFR＞0.80。若兩狹窄間距離超過血管直徑的6倍，狹窄間相對獨立，可對壓力下降最顯著且FFR＜0.75病變先行PCI，然后重新測定FFR，若另一狹窄處仍FFR＜0.75則在此處PCI。彌散病變的特點是持續和逐漸的壓力恢復而不伴有與孤立病變有關的突然壓力增加，因此不能進行介入處理，可以選擇內科治療或CABG。個別可在彌散病變中局部壓力下降或回升相對明顯的部位行PCI，以減輕心肌缺血的程度。FFR是目前唯一能決定系列或彌散病變PCI靶病變的方法。

2.3 左主干及開口病變 對于左主干病變，CAG存在其局限性，由于左主干血管粗短，并且走行多變，CAG往往漏診或低估病變，研究顯示在左主干臨界病變（QCA直徑狹窄率40%～60%）中，56%的病變FFR＜0.75。

IVUS被認為是診斷左主干病變的金標準，它在左主干病變的診斷和評估中的優勢早已得到證實，通常將左主干MLA＜6.0 mm2定義為顯著狹窄標準和介入治療的標準。但IVUS只是提供病變的形態學信息。Jasti等的研究顯示，以FFR＜0.75和FFR≥0.75作為介入治療的分界線，隨訪38月的生存率均為100%，無事件生存率為100%和90%，兩者間無顯著性差異。長期生存率方面，FFR＜0.80組給予藥物治療，而FFR≥0.80組予CABG治療，前者5年生存率為89.8%，而后者為85.4%，兩者比較無統計學差異（P＝0.48）。

由此可見，在左主干病變的缺血意義檢查中，FFR可作為IVUS的替代手段，甚至優于IVUS。FFR可以提供功能學的數據，而IVUS主要提供斑塊的形態學數據，兩者結合將更有利于左主干病變的評估和治療方案的決策。根據目前研究，左主干臨界病變中低估缺血意義的多于其他節段的病變，可能與血管支配的心肌組織范圍有關。FFR評估左主干病變時必須首先解決遠端血管的重度狹窄，否則易低估病變的缺血意義。

2.4 分叉病變 FFR在分叉病變介入治療中不僅能判斷病變，同時對最佳治療策略產生重大意義。Koo等對92例患者共97處主支支架覆蓋分支開口的分叉病變（直徑＞2.0 mm，狹窄程度＞50%）進行FFR測定，在QCA判定狹窄＞75%組中，FFR＜0.75者僅為27%（20／73），對其中8處予以球囊對吻擴張，隨訪平均期限9.6月，無顯著不良事件及再次血運重建發生，可見FFR對于分支開口壓力的測定可有效地判斷缺血相關的狹窄程度，改變我們平時某些錯誤的治療理念和單純依賴影像學手段，從而更加經濟、有效地干預分叉病變。但結論有一定爭議，不能推廣至左主干分叉病變中的應用。

2.5 在MI患者中的作用 傳統觀點認為，在急性MI患者中由于存在大量頓抑心肌，FFR無法予以準確地測定。但Bruyne等在MI＞6 d的患者中對比FFR與心肌灌注顯像，其一致率為85%，提示FFR＝0.75對于SPECT陰性的患者仍有明確的指導作用。對于狹窄程度相近的病變，其FFR的測量結果則有賴于存活心肌的數量，測定FFR可避免不必要的PCI。

2.6 FFR局限性 當然，FFR亦存在一定的局限性，如微血管病變和左心室肥厚時限制了在使用血管擴張劑后的血流增加量以及遠端冠脈血管的血流減少量或冠脈狹窄部位同時伴有痙攣因血管擴張劑的應用而使得痙攣因素被掩蓋，均可使得FFR的臨界值發生變化，從而使得FFR的功能判定出現偏差。另一方面，FFR單純提供生理功能評價，但介入治療需要整體的解剖信息，考慮多方面因素?？傊?，FFR可對傳統的CAG提供相應的診斷及決策，在復雜病變的介入治療中，FFR聯合CAG以及IVUS將為我們提供更個體化的指導價值。

綜上，FFR可以從功能的角度對狹窄病變進行評價，可以給介入醫生提供多角度的信息以更好的處理病變。目前的循證證據也肯定了FFR在處理冠狀動脈病變中的地位。FFR操作并不復雜，且FFR導絲幾乎可以當作普通的冠狀動脈介入導絲使用，因此并不會在PCI中額外增加過多的手術時間和難度?？梢韵嘈牛現FR在今后都將有廣泛的應用前景。

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10.3969／j.issn.1003?9198.2015.01.004

2014?11?20）

250021山東省濟南市，山東省立醫院心內科