宮腔鏡下治療子宮內(nèi)膜息肉致不孕患者的臨床研究

葛彥欣

（山東日照市人民醫(yī)院婦科，山東 日照 276826）

隨著人們疾病譜的變化，女性子宮內(nèi)膜病變的發(fā)病率也越來越高[1]。子宮內(nèi)膜息肉為贅生物，可發(fā)展為在所有的腔內(nèi)覆蓋一層黏膜。子宮內(nèi)膜的息肉通常情況下位于宮腔內(nèi)部（子宮內(nèi)膜息肉）或是宮頸處（宮頸息肉），這種類型的息肉在窺鏡檢查下均可以看到[2]。宮頸息肉可由婦科檢查確診。子宮內(nèi)膜息肉在超聲波檢查術(shù)以及子宮X線透視下均可見。息肉是出血以及月經(jīng)流量過大的原因，也有可能轉(zhuǎn)化為癌癥，最近研究表明，子宮息肉與不孕癥的發(fā)生具有重要關(guān)系[3]。近年來，隨著宮腔鏡的廣泛應(yīng)用，在子宮內(nèi)膜病變方面有了新的診治方法[4]，宮腔鏡下切除是子宮內(nèi)膜息肉的首先方法，為了探討經(jīng)宮腔鏡電切除手術(shù)治療子宮內(nèi)膜息肉患者的臨床效果，筆者經(jīng)過多年的臨床觀察，取得了滿意的結(jié)果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2011年1月至2013年5月山東日照市人民醫(yī)院婦科收治的子宮內(nèi)膜息肉患者100例，年齡20～48歲，平均（35.86±9.18）歲；病程1個月～10年。患者臨床表現(xiàn)多為不孕，白帶增多，月經(jīng)不調(diào)，子宮不規(guī)則出血等。所有患者B超證實為子宮內(nèi)膜息肉，患者均做經(jīng)腹和經(jīng)陰道超聲檢查，探頭頻率分別為4.0、8.0 MHz。經(jīng)腹超聲檢查：患者膀胱適度充盈，取仰臥位暴露下腹，涂抹耦合劑，對子宮的形態(tài)、大小及子宮內(nèi)膜的厚度和形態(tài)進行特別檢查。經(jīng)陰道超聲檢查：患者排空膀胱，取截石位或墊高臀部，探頭面涂抹耦合劑，套上避孕套，排空頭部氣泡后緩慢插入陰道至穹隆后，給予患者多角度檢查，探測子宮附件情況[5]。在患者知情同意的前提下分為兩組，觀察組50例，年齡24～42歲，平均（33.5±6.4）歲。最短病程1個月，最長病程9年；對照組50例，年齡20～42歲，平均（34.5±6.4）歲。最短病程45d，最長病程10年。兩組患者的基線資料具有可比性（P>0.05）。

1.2 方法：對照組確診為子宮內(nèi)膜息肉后，由于個人原因，不愿接受宮腔鏡手術(shù)治療，只進行臨床觀察。觀察組給予宮腔鏡下電切手術(shù)治療。術(shù)前準備：無菌手套；1%利多卡因注射液（如有必要可行骶管麻醉、鞍區(qū)麻醉、靜脈麻醉或全身麻醉準備）；消毒液；宮腔鏡；Hegar擴張器；10 mL注射器；探針活檢鉗。采用德國wolf硬性宮腔鏡及其配套持續(xù)灌流裝置，用5%葡萄糖為彭宮液，膨?qū)m壓12～14 kPa，均采用靜脈麻醉。患者膀胱截石位，常規(guī)外陰陰道消毒，依次擴宮至7號，B超監(jiān)測下置入宮腔鏡，依次觀察子宮前壁、左側(cè)宮角、宮后壁、右側(cè)宮角及宮底壁。有宮腔粘連者先行粘連分離，用微型剪或雙極氣化電針分離，然后再觀察。宮腔鏡下見殘留物為黃色、綜黃色或褐色組織隆起，表面不規(guī)則，有胎骨殘留時可見白色條狀物，反光強。伴炎癥時周圍內(nèi)膜充血，血管較充盈。小的殘留物最小的僅3 mm左右，表現(xiàn)為黃色顆粒狀，直接在鏡下用活檢鉗取出；較多且大的殘留物則退出宮腔鏡后用刮匙或吸管、卵圓鉗對著殘留部位針對性的刮取，再置入宮腔鏡檢查一遍，仍少許組織殘留時再于鏡下直接取出。對于粘連致密、殘留時間較久的要反復(fù)操作；對于宮角處殘留要鏡下直接夾取。宮腔粘連者術(shù)后立即放置宮內(nèi)節(jié)育器。取出組織送病檢。電切手術(shù)前進行藥物準備治療，功能性子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜增殖癥等經(jīng)過2～3個月的藥物治療，病灶可明顯縮小，內(nèi)膜變薄，有利于手術(shù)操作并可減少術(shù)中出血，亦可不用藥而直接施術(shù)，常規(guī)進行宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉電切手術(shù)，術(shù)后給予對癥藥物治療[6]。觀察組兩組的月經(jīng)量變化及妊娠情況，本次所有患者隨訪2年。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法：選用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料采用（均數(shù)±標準差）表示，組間比較采用t檢驗，計量資料采用卡方檢驗，以P<0.05作為檢驗標準，具有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié) 果

2.1 妊娠情況對比：觀察組患者1年和2年內(nèi)妊娠率分別為28%和66%，顯著高于對照組10%和24%，均有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05），具體見表1。

表1 兩組患者妊娠情況對比表

2.2 月經(jīng)量比較：觀察組患者術(shù)后進行為期1年的臨床觀察，對每月的月經(jīng)量進行統(tǒng)計處理，與對照組1年的平均月經(jīng)量進行比較。治療前兩組患者的月經(jīng)量無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）；治療后觀察組患者平均月經(jīng)量為（128±71.04）mL，顯著低于對照組患者（252.50±96.43）mL，有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）。具體見表2。

表2 兩組治療前后月經(jīng)量變化情況（mL）

3 討 論

子宮內(nèi)膜息肉（endometrial polyps，EP）是由子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)組成的腫塊，有蒂向?qū)m腔內(nèi)突出[7]。EP可發(fā)生于青春期后任何年齡，尤以35歲以上婦女多發(fā)。EP患者可無癥狀，于體檢時偶然發(fā)現(xiàn)，或因不規(guī)則子宮出血、月經(jīng)量多、不孕等就診時發(fā)現(xiàn)[8]。隨著B超技術(shù)的發(fā)展及子宮鏡檢查的普及，EP的檢出率增加，也越來越引起臨床醫(yī)師的關(guān)注[9]。一般來說，對于子宮內(nèi)膜息肉的治療可以選擇擴張宮頸的方法，這樣便可以摘除息肉，然后搔刮整個宮腔，但是一定要注意隨訪觀察，如果出現(xiàn)復(fù)發(fā)現(xiàn)象，要及時進行相應(yīng)的處理：另外，在宮腔鏡下切除息肉的手術(shù)效果也很不錯，如果息肉很小便可以輕松用激光切除：如果上面兩種方法都無效，而且有明顯的出血癥狀，便可以考慮全子宮切除術(shù)[10]。

子宮內(nèi)膜息肉摘除可通過多種器械實施，包括抓鉗、刮匙和專門的息肉切除鉗等[11]。但是同樣的手術(shù)器械，如果盲目的宮腔內(nèi)操作并不能獲得滿意的效果。宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)（trans cervical resection of polyp，TCRP）術(shù)后妊娠與活胎率明顯高于不孕而宮腔鏡檢查提示宮腔正常者，認為不孕癥TCRP術(shù)可增進生育力[12]。宮腔鏡檢查是指膨脹子宮腔后，經(jīng)陰道將子宮鏡導(dǎo)入宮腔內(nèi)，在電視屏幕上可觀察子宮內(nèi)病變并同時可行宮腔內(nèi)的活檢及手術(shù)治療[13]。

李宇彬[14]等回顧分析所作TCRP 201例，172例（85.6%）的手術(shù)指征是AUB，手術(shù)發(fā)現(xiàn)良性內(nèi)膜息肉占91.5%，內(nèi)膜息肉的組織學(xué)異常有19例（9.5%），其中復(fù)雜性增生13例、非典型增生6例。各種術(shù)前診斷方法的敏感度，陰道超聲16.7%、水超聲83%、宮腔鏡89.5%、內(nèi)膜活檢10.8%，水超聲和宮腔鏡無假陰性。隨訪30個月，88%癥狀治愈。Anastasiadis等報道該院因異常子宮出血作宮腔鏡檢查共1415例，檢出內(nèi)膜息肉126例（8.9%），94例為良性，30例（23.8%）為癌前病變（復(fù)雜性或非典型增生），2例（1.5%）惡變，均絕經(jīng)婦女。韓婷[15]等指出有子宮內(nèi)膜息肉者易伴有子宮內(nèi)膜增生。他報道1996年～1997年宮腔鏡門診發(fā)現(xiàn)的62例內(nèi)膜息肉，全部送檢，53例（85.5%）為良性，7例（11.3%）內(nèi)膜增生，2例（3.2%）為惡性。與無內(nèi)膜息肉的標本相比，有息肉的內(nèi)膜標本中內(nèi)膜增生多見（11.3%∶4.3%，P=0.04），但兩組癌的發(fā)生率相同（3.2%∶3.2%。P=1.0）。

子宮內(nèi)膜息肉越來越多的在婦科臨床中出現(xiàn)，這與年輕人婚前性行為增多、避孕措施不當(dāng)導(dǎo)致人流、藥流增多有關(guān)，多次流產(chǎn)也導(dǎo)致內(nèi)膜損傷，誘發(fā)息肉[16]。子宮內(nèi)膜息肉可導(dǎo)致持續(xù)或不規(guī)則陰道流血、繼發(fā)感染、宮腔粘連、繼發(fā)不孕等，所以一經(jīng)診斷要及時處理，盲目清宮容易對子宮內(nèi)膜造成大面積損傷，增加患者痛苦，甚至留下后遺癥。而宮腔鏡下治療可清楚的看到宮腔內(nèi)情況，觀察子宮內(nèi)膜息肉位置、大小、是否已有粘連，并在直視下進行操作，在宮腔鏡下觀察直至電切干凈，不會造成過度損傷，也不會遺漏。一個技術(shù)熟練、操作輕巧的醫(yī)師，在為患者（尤其是宮頸管松弛或用軟鏡者）做宮腔鏡檢查與治療時，即使不加任何麻醉，也可順利地完成檢查任務(wù)。但是，為了盡量減少患者的痛苦，保證檢查的順利進行，選擇適當(dāng)?shù)穆樽恚杂斜匾Ｍǔ＞捎镁植柯樽恚椒ê唵危Ч己谩ι贁?shù)情緒緊張或感覺敏感的患者，或因檢查的特殊要求，可根據(jù)需要選擇其他各種麻醉方法，如麻醉科醫(yī)師參與的骶管麻醉、鞍區(qū)麻醉、靜脈麻醉或全身麻醉等。目前歐美國家部分醫(yī)院在進行宮腔鏡檢查時提倡“三不”規(guī)則，即不使用窺陰器、不放置宮頸鉗、不擴張宮頸。這多適用于外徑較細（<4 mm）的宮腔鏡，由于“三不”而使受檢者幾乎沒有痛苦，但卻對檢查者提出了更高的技術(shù)要求[17]。對于某些子宮過度屈曲或子宮極軟、宮角處殘留者，手術(shù)中要特別注意避免子宮穿孔，一旦發(fā)生可能出現(xiàn)大出血，所以還要具備開腹的手術(shù)條件，以免發(fā)生意外。

通過本臨床研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者1年和2年內(nèi)妊娠率分別為28%和66%，顯著高于對照組10%和24%，均有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05），由此可見，TCRP術(shù)可顯著提高患者的妊娠率，治療后觀察組患者平均月經(jīng)量為（128±71.04）mL，顯著低于對照組患者（252.50±96.43）mL，有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）。綜上所述，對于子宮內(nèi)膜息肉者行宮腔鏡診治具有微創(chuàng)、安全、治療徹底、術(shù)后恢復(fù)快等特點，是傳統(tǒng)手術(shù)無法比擬的，是子宮內(nèi)膜息肉最理想的方法，值得推廣。

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